Encefalopatia hepatică la câini este o tulburare metabolică a sistemului nervos central, care apare secundar disfuncţiilor hepatice, indiferent dacă acestea au cauze dobândite sau congenitale. În lucrarea de faţă este prezentat un pacient canin, Bichon, în vârstă de 3 luni, cu istoric de atacuri convulsive secundare şuntului portosistemic. Traseul electroencefalografic (EEG) a fost caracterizat de prezenţa undelor trifazice, bilaterale simetrice, mimând statusul epileptic nonconvulsiv. 

Encefalopatia hepatică (EH) la câini este o tulburare metabolică a sistemului nervos central, care apare secundar disfuncţiilor hepatice, indiferent dacă acestea au cauze dobândite sau congenitale (O’Brien, 1998). Una dintre cele mai frecvente cauze ale EH este reprezentată de prezenţa unor comunicări anormale ale vaselor hepatice (vena portă şi vena suprahepatică) care formează un şunt portosistemic. Ca urmare a acestui fapt, sângele adus de la tubul digestiv prin vena portă ocoleşte ficatul, iar componentele nemetabolizate ale fluxului sanguin portal intră direct în circulaţia sistemică, provocând simptome clinice de encefalopatie metabolică (EM). Substanţe toxice precum amoniacul, aminoacizii aromatici (inclusiv fenilalanina, tirozina şi triptofanul), acizii graşi cu lanţ scurt, mercaptanii şi diferite amine biogene, indolii şi scatolii au fost incriminate în provocarea EM. Aceşti compuşi au efecte convulsivante la animale şi pot modula excitabilitatea corticală prin acţionarea ca antagonişti ai receptorilor GABA-A şi agonişti ai receptorilor NMDA, ducând astfel la o creştere a excitabilităţii corticale (Wrzosek şi Nicpoñ, 2015). Encefalopatia metabolică datorată şuntului portosistemic cauzează tulburări funcţionale ale activităţii SNC din cauza intoxicaţiei endogene.

EH secundară şuntului portosistemic este uşor de suspicionat în cazul în care semnele clinice apar în perioada care urmează ingestiei de alimente. Istoric, se admite că simptomatologia neurologică se instalează la 30-90 de minute după ingestie şi dispare în termen de câteva ore, atacurile epileptice fiind cele mai expresive semne clinice. În realitate, semnele clinice neurologice se manifestă continuu, dar, dacă intensitatea lor este foarte scăzută, semnele clinice sunt şterse şi pot fi exprimate doar printr-o uşoară inhibiţie corticală nespecifică în context clinic.

Cu toate că semnele clinice pot fi şterse, predispoziţia de rasă, tabloul clinic şi examenele suplimentare (examenele de laborator, alături de imagistica de rutină – ecografia – sau tehnici avansate, precum computer tomografia etc.) sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului anomaliei vasculare. Aprecierea impactului neurologic al acestei anomalii este însă dificil de realizat, mai ales la animalele cu simptomatologie ştearsă şi îndeosebi la pacienţii care nu prezintă activitate convulsivă. Examenul electroencefalografic (EEG) reprezintă o procedură prin care poate fi apreciată în timp real activitatea bioelectrică a cortexului cerebral (James, 2017; Stanciu, 2016; Wrzosek, 2016). Cunoaşterea particularităţilor traseului EEG la pacienţii cu şunt portosistemic este de un real ajutor clinicianului, atât în stabilirea diagnosticului, aprecierea intensităţii alterării homeostaziei cerebrale, dar şi în monitorizarea efectului terapeutic al medicaţiei administrate pacienţilor până la momentul chirurgical (dacă el este posibil). De asemenea, identificarea grafoelementelor caracteristice şuntului portosistemic pot fi de folos în excluderea altor encefalopatii metabolice.

În studiul de faţă, prezentăm aspectele EEG tipice în şuntul portosistemic înregistrate la un pacient canin.

Descrierea cazului
Un mascul intact, metis Bichon Frisé, cu vârsta de 3 luni, cântărind 2 kg, a fost internat în Serviciul de neurologie al Spitalului Clinic pentru Animale de Companie Iaşi, pentru evaluarea unor atacuri epileptiforme traduse prin pierderea conştienţei, rostogolire şi mişcări de pedalare, hipersalivaţie şi emisie spontană de urină, apărute în urmă cu patru zile, preponderent postprandial.

La internare, pacientul s-a prezentat în postura de decerebelare, cu deficite severe de nervi cranieni: reflex palpebral prezent şi nemodificat bilateral, reflex fotomotor întârziat şi incomplet, nistagmus fiziologic întârziat, strabism poziţional ventral bilateral, răspuns la ameninţare absent bilateral, răspuns absent la stimularea cantusului nazal bilateral.

Examenele de laborator au arătat o hemoleucogramă cu leucocitoză neutrofilică şi biochimia serică modificată pentru markerii de rutină hepatici: AST 130 U/L (fiziologic 14-45 U/L), ALP 207 (faţă de 20-150 U/L) şi GGT 9 (0-7 U/L). Examenul ecografic abdominal a ridicat suspiciunea de şunt portosistemic congenital, pentru care pacientul a primit recomandarea de efectuare a testului acizilor biliari şi imagistică avansată (examen CT abdomen). Pentru stabilirea rapidă a diagnosticului şi din raţiuni financiare, proprietarul a acceptat examenul imagistic şi a declinat pentru moment testarea acizilor biliari.

Examenul CT sub contenţie chimică (ketamină şi medetomidină) a pus în evidenţă un şunt portocaval extrahepatic de mari dimensiuni (figurile 1 şi 2) asociat cu leziuni encefalice corticale multiple de formă conică, hipoatenuate, cu captare redusă/absenţă de agent de contrast, asociat cu leziuni mai extinse, biconvexe, inclusiv de-a lungul şanţurilor cerebrale (figura 3).

Sub aceeaşi anestezie a fost înregistrată şi activitatea bioelectrică a creierului, utilizând electroencefalograful Neurofax (Nihon Kohden). S-au utilizat nouă electrozi de tip ac: F3 (frontal stânga), F4 (frontal dreapta), C3 (central stânga), C4 (central dreapta), O1 (occipital stânga), O2 (occipital dreapta), A1 (auricular stânga), A2 (auricular dreapta) şi electrodul ground Z, poziţionat pe bot, deasupra trufei, efectuând un montaj referenţial pe urechi (F3-A1, C3-A1, O1-A1, F4-A2, C4-A2, O2-A2) şi un montaj bipolar (F3-C3, C3-O1, F4-C4, C4-O2, F3-F4, C3-C4, O1-O2). Parametrii utilizaţi pentru înregistrarea electroencefalografică au fost: sensibilitatea 70 µV, constanta de timp 0,3 s şi impedanţa electrodului <10 Ω (figura 4).
 

Activitatea cerebrală imediat după studiul CT, încă sub anestezie cu medetomidină-ketamină. s-a caracterizat printr-un traseu aproape normal reprezentat de o activitate de fundal lentă, simetrică, predominant de tip prin unde delta (figura 5). Ritmul delta este frecvent întâlnit în somnul profund sau pe durata anesteziei. În cazul anesteziei, odată cu terminarea efectului acesteia, activitatea de fond se caracterizează prin apariţia unui traseu cu o frecvenţă ridicată, care trece gradual prin ritmurile teta (figura 6) spre ritmul alfa şi beta, ultimul marcând instalarea statusului vigil.

În cazul pacientului descris, la câteva minute de la instalarea ritmului teta, pe traseul EEG s-a observat apariţia unor descărcări periodice, ritmice, de frecvenţă joasă, dar cu o amplitudine foarte mare (peste 150 de microvolţi). Grafoelementele au putut fi identificate în toate derivaţiile, atât în montajul mono-, cât şi bipolar, într-un context clinic sincron reprezentat de instalarea mişcărilor de pedalare şi vocalizări ritmice (figura 7). Odată cu comprimarea traseului prezentat anterior, s-au putut observa, pe lângă hipersincronizarea activităţii electrice cerebrale, şi „undele trifazice bilaterale” (figura 8), care se prezintă sub forma unor complexe cu o amplitudine moderată până la înaltă (100-300 uV) de o frecvenţă de 1,5 până la 5 Hz cu apariţie în salve (figura 9). Deşi sunt frecvent predominante în regiunile frontale, pot fi observate şi pe canalele occipitale. Componenta negativă iniţială este cea mai ascuţită, în timp ce partea pozitivă următoare a complexului este cea mai mare şi este ulterior urmată de o altă undă negativă. O asimetrie persistentă (care nu este legată de factori tehnici sau un defect cranian) poate sugera o leziune structurală subiacentă pe partea cu amplitudinea mai mică.
 

În cazul pacientului descris, la câteva minute de la instalarea ritmului teta, pe traseul EEG s-a observat apariţia unor descărcări periodice, ritmice, de frecvenţă joasă, dar cu o amplitudine foarte mare (peste 150 de microvolţi). Grafoelementele au putut fi identificate în toate derivaţiile, atât în montajul mono-, cât şi bipolar, într-un context clinic sincron reprezentat de instalarea mişcărilor de pedalare şi vocalizări ritmice (figura 7). Odată cu comprimarea traseului prezentat anterior, s-au putut observa, pe lângă

hipersincronizarea activităţii electrice cerebrale, şi „undele trifazice bilaterale” (figura 8), care se prezintă sub forma unor complexe cu o amplitudine moderată până la înaltă (100-300 uV) de o frecvenţă de 1,5 până la 5 Hz cu apariţie în salve (figura 9). Deşi sunt frecvent predominante în regiunile frontale, pot fi observate şi pe canalele occipitale. Componenta negativă iniţială este cea mai ascuţită, în timp ce partea pozitivă următoare a complexului este cea mai mare şi este ulterior urmată de o altă undă negativă. O asimetrie persistentă (care nu este legată de factori tehnici sau un defect cranian) poate sugera o leziune structurală subiacentă pe partea cu amplitudinea mai mică.
 

Literatura de specialitate descrie morfologia undelor trifazice bilaterale simetrice având amplitudine mare (>70 µV) şi fiind constituite dintr-o deflecţie negativă iniţială de amplitudine mică, urmată de o deflecţie pozitivă mare şi o deflecţie negativă lungă, lentă şi extinsă, care creşte încet, având o localizare difuză şi sincronă bilateral. Undele trifazice bilaterale simetrice au fost observate la pacienţii umani cu leziuni structurale focale şi cu encefalopatie toxică sau metabolică simultană (Fernández-Torre şi Kaplan, 2021; Foreman, 2021).

În medicina veterinară, într-un studiu efectuat pe 12 câini cu encefalopatie hepatică (datorată şuntului portosistemic), examinarea EEG a relevat activitate bioelectrică generalizată de înaltă tensiune şi frecvenţă joasă, cu prezenţa undelor trifazice simetrice bilaterale în 58% din cazuri (Wrzosek şi Nicpoñ, 2015). Frecvenţa apariţiei undelor trifazice la pacienţii cu EM este direct dependentă de nivelurile de amoniac din circulaţia sistemică (Sutter et al., 2015). Plecând de la acest aspect şi coroborând cu prezentarea clinică (postura de decerebelare) şi aspectele imagistice înregistrate, putem presupune că în cazul pacientului nostru nivelurile amoniacului au fost foarte ridicate, chiar dacă parametrii hepatici de rutină au fost moderat modificaţi. Absenţa testelor specifice de laborator (testarea acizilor biliari şi/sau a amoniacului) se constituie însă ca o limitare a cazului.

La momentul prezentării, istoricul (atacurile convulsive), precum şi deficitele de nervi cranieni ­sugerează o neurolocalizare la nivelul encefalului, alterarea profundă a homeostaziei neuronale din acest teritoriu fiind demonstrată prin activitatea electrică înregistrată prin EEG. Cu toate acestea, interesant este faptul că la prezentare pacientul era în postură de decerebelare, sugerând o afectare cerebeloasă (şi eventual un „fenomen de masă” – hemoragie, tumoră, abces, edem etc.). Tehnica EEG nu înregistrează activitatea neuronilor cerebeloşi, prin urmare nu putem presupune că alterarea electrică de la nivelul encefalului este în mod obligatoriu prezentă şi la nivel cerebelos. Mai mult, examinarea CT la pacienţii de talie mică nu este un examen de elecţie, mai ales în cazul în care se doreşte investigarea parenchimului cerebelos. Examinarea prin rezonanţă magnetică poate fi considerată mult mai oportună dacă se doreşte investigarea cerebelului şi poate să se constituie ca o limitare a studiului nostru. La şobolan, în şuntul portosistemic indus experimental, pe lângă encefalopatia hepatică, a putut fi demonstrată morfologic şi suferinţa cerebeloasă reprezentată de pierderea celulelor Purkinje, tumefierea astrocitelor şi a celulelor gliale Bergmann şi activarea microgliei, precum şi instalarea edemului citotoxic (López-Cervantes, 2021). Putem suspiciona că prezentarea în postură de decerebelare poate fi asociată cu edemul cerebelos care, eventual, a fost de grad mai ridicat decât edemul cerebral compensat.

În cazul pacientului prezentat, odată cu ieşirea din anestezie, traseul EEG s-a caracterizat printr-o activitate hipersincronă anormală continuă, similară statusului epileptic nonconvulsiv (figurile 8 şi 9). Undele trifazice nu sunt epileptiforme în sine şi de obicei nu sunt asociate cu convulsii. Totuşi, undele trifazice generalizate pot avea un traseu similar cu statusul epileptic nonconvulsiv. În puţinele studii realizate în medicina umană, diferenţierea EEG dintre aceste două entităţi este dificilă, iar faptul că ambele cedează la administrarea de diazepam poate crea confuzii de diagnostic (Boulanger, 2006; Foreman, 2016). În cazul nostru, cu toate că pacientul are descrise în istoric atacurile convulsive, înregistrarea traseului nu a putut fi asimilată obligatoriu statusului nonconvulsiv. Totuşi, chiar şi în caz de incertitudine, aplicarea unei medicaţii anticonvulsivante de urgenţă (benzodiazepine, levetiracetam) este preferată.

După prezentarea diagnosticului şi prezentarea opţiunilor de tratament, proprietarii au optat pentru eutanasie.

Concluzii
În acest studiu descriem un pacient canin pediatric cu crize epileptice reactive consecutiv encefalopatiei hepatice provocate de un şunt portosistemic extrahepatic. Traseul EEG a fost caracterizat de prezenţa salvelor de unde trifazice bilaterale sincrone, mimând statusul epileptic nonconvulsiv. EEG poate completa diagnosticul de şunt portosistemic şi oferă o imagine obiectivă a alterării homeostaziei electrice cerebrale. 

Bibliografie
Boulanger JM, Deacon C, Lécuyer D, Gosselin S, Reiher J. Triphasic waves versus nonconvulsive status epilepticus: EEG distinction. Can J Neurol Sci. 2006 May;33(2):175-80. doi: 10.1017/s0317167100004935. PMID: 16736726.
Fernández-Torre JL, Kaplan PW. Triphasic Waves: Historical Overview of an Unresolved Mystery. J Clin Neurophysiol. 2021 Sep 1;38(5):399-409. doi: 10.1097/WNP.0000000000000809.
Foreman B. Can We Distinguish Triphasic Waves From Other Generalized Periodic Discharges? Do We Need to? J Clin Neurophysiol. 2021 Sep 1;38(5):362-365. doi: 10.1097/WNP.0000000000000765.
Foreman B, Mahulikar A, Tadi P, Claassen J, Szaflarski J, Halford JJ, Dean BC, Kaplan PW, Hirsch LJ, LaRoche S; Critical Care EEG Monitoring Research Consortium (CCEMRC). Generalized periodic discharges and ‘triphasic waves’: A blinded evaluation of inter-rater agreement and clinical significance. Clin Neurophysiol. 2016 Feb;127(2):1073-1080. doi: 10.1016/j.clinph.2015.07.018.
James FMK, Cortez MA, Monteith G, Jokinen TS, Sanders S, Wielaender F, Fischer A, Lohi H. Diagnostic Utility of Wireless Video-Electroencephalography in Unsedated Dogs. J Vet Intern Med. 2017 Sep;31(5):1469-1476. doi: 10.1111/jvim.14789. 
López-Cervantes M, Quintanar-Stephano A, Alcauter-Solórzano S, Hernández-Pando R, Aguilar-Roblero R, Gasca-Martínez D, Ortíz JJ, Vázquez-Martínez O, Ximénez-Camilli C, Díaz-Muñoz M. Cerebellar spongiform degeneration is accompanied by metabolic, cellular, and motor disruption in male rats with portacaval anastomosis. J Neurosci Res. 2021 Sep;99(9):2287-2304. doi: 10.1002/jnr.24853.
O’Brien D. Toxic and metabolic causes of seizures. Clin Tech Small Anim Pract. 1998 Aug;13(3):159-66. doi: 10.1016/S1096-2867(98)80037-6.
Stanciu GD. Explorarea Electrofiziologică a Sistemului Nervos în Medicina Veterinară. Iaşi: Editura Ion Ionescu de la Brad. 2016.
Sutter R, Kaplan PW, Cervenka MC, Thakur KT, Asemota AO, Venkatesan A, Geocadin RG. Electroencephalography for diagnosis and prognosis of acute encephalitis. Clin Neurophysiol. 2015 Aug;126(8):1524-31. doi: 10.1016/j.clinph.2014.11.006.
Wrzosek M. Electroencephalography as a Diagnostic Technique for Canine Neurological Diseases. Journal of Veterinary Research. 2016;60(2):181–87. https://doi.org/10.1515/jvetres-2016-0027.
Wrzosek M, NicpońJ. Electroencephalographic features of metabolic encephalopathy in dogs. Medycyna weterynaryjna. 2015;71(Feb):100–103.