Diagnosticul în managementul de urgență al pisicii dispneice

Dr. Rădulescu Alice Mihaela
Medic primar veterinar
CABINET MEDICAL-VETERINAR A&A MEDICAL VET

Introducere
Pisicile normale au o rată respiratorie în repaus de aproximativ 16 - 25 respirații pe minut. Pisicile cu dificultăți respiratorii pot prezenta frecvent respiratorie crescută (tahipnee) în efort respirator crescut (dispnee).în stadiile incipiente de îmboln\vire pisicile își reduc nivelul de activitate , astfel se pot adapta și acomoda o perioadă  destul de lungă cu boala respectivă fără să manifeste semne clinice. Astfel, proprietarii nu vor observa îmbolnăvirea pisicilor la fel detimpuriu ca și la un câine ceea ce explică prezentarea acestora la medicul veterinar când îmboln\virea acestora a devenit severă sau în stadii critice. De la început trebuie specificat și rețnut că pisicile cu tulburări respiratorii sunt foarte vulnerabile, sunt pacienți fragili, cu risc mare de decompensare și colaps respirator și în consecință este recomandabilă manipularea acestora cu multă  blândețe evitând orice stres adițional. De cele mai multe ori înainte de a încerca efectuarea vreunei investigații în scop de diagnostic este prioritară stabilizarea rapidă a pacientului. Medicul veterinar trebuie să pună în balanță și să aprecieze de la caz la caz când este posibilă efectuarea cu minimum de manipulare a investigațiilor necesare în scopul stabilirii unui diagnostic corect și instituirii tratamentului adecvat.

Localizarea cauzei dispneei
Primul obiectiv în încercarea de stabilire a unui diagnostic cât mai corect în cazul unei pisici dispneice îl constituie localizarea cauzei dispneei. în această situație de mare ajutor pentru medicul veterinar sunt anamneza scurtă și obiectivă, observarea, ascultarea, palpația, percuția și ascultația.
În func]ie de localizare tulburările respiratorii pot fi:
1) La nivelul tractului respirator superior (nasofaringe, laringe, trahee cervical\)
2) La nivelul tractului respirator inferior (căi respiratorii inferioare/bronhii, parenchim pulmonar)
3) La nivelul spa]iului pleural (cu sau fără efuziune)
4) Non respiratorii (durere, hipertermie, anemie, acidoză etc.)

Semnele clinice importante pentru localizarea segmentului respirator afectat sunt:
NASOFARINGE:
- Respirație cu gura deschisă
- Secreții nazale
- Stertor
- Tuse

LARINGE:
- Efort inspirator crescut
- Stridor
- Tuse
- Disfonie
TRAHEE CERVICALĂ
- Efort inspirator crescut
- Tuse
TRAHEE INTRATORACICĂ
- Dificultate in expirație
- Tuse
BRONHII
- Dificultate în expirație
- Tuse
Diagnosticul și managementul de urgență al pisicii dispneice
- Weezing
PARENCHIM PULMONAR
- Dificultate atât inspiratorie cât și expiratorie
- Raluri în special la sfârșitul inspirației
- Tahipnee
SPAȚIUL PLEURAL
- Efort inspirator crescut
- Respirație rapidă, superficială, scurtă
- Zgomote cardiace și pulmonare înăbușite
- La percuție matitate crescută (lichidotorax) sau rezonanță crescută(pneumotorax)

CĂILE RESPIRATORII SUPERIOARE
După cum am menționat mai sus, atunci cand animalul prezintă inspirație prelungită, dificilă și zgomotoasă (stertor, stridor) se suspectează o afec]iune a căilor respiratorii superioare; severitatea ți dramatismul manifestărilor sugerează obstrucția acestora. în obstrucția dinamică extratoracică
(paralizia larigelui, colapsul traheal) stridorul este numai în inspirație pe când în obstruc]ia fixă (corpi străini, tumori) stridorul este atât inspirator cât ți expirator. Cea mai dramatică și mai frecventă cauză a obstrucțiilor căilor respiratorii superioare la pisică este obstruc]ia laringiană datorată tumorilor laringiene.Managamentul de urgență în caz de obstruc]ie laringiană:
- Minimalizați manipularea animalului;
- Oxigenoterapie în cușcă sau pe mască (fig.1);
- Pisicile cu obstruc]ia căilor respiratorii superioare obi[nuit sunt agitate și chiar agresive; în scopul asigurării unui debit respirator adecvat și a efectuării unui examen oral complet este recomandată sedarea ( Butorfanol 0,1 - 0,2 mg/kg iv și Diazepam 0,2 mg/kg iv). Se poate utiliza și
Propofol (2 - 8 mg/kg iv) însă pot apărea ca efecte secundare hipotensiunea și apneea. în cazul în care suspectați o paralizie laringiană evitați Ketamina pentru a nu conduce la o eroare de interpretare.
- După sedare efectuați cu atenție un examen oral complet, folosiți laringoscopul pentru a examina cu atenție laringele și eventualele formațiuni.
- În urma efectuării examenului oral complet în func]ie de rezultatele acestuia se poate decide cum trebuie acționat mai departe:
a) Oxigenoterapie în continuare: în cușcă, pe mască, pe guler cu folie sau montarea unui cateter intranazal;
b) Intubarea cu atenție în special dacă sunt prezente formațiuni , cu tuburi endotraheale de dimensiuni mici pentru a nu leza formațiunile prezente (fig.2);
c) Traheostomia de urgență în situația în care intubarea nu este posibilă. Cu ocazia efectuării traheostomiei se poate efectua în siguranță recoltarea de probe biopsice de la nivelul formațiunilor tumorale laringiene.
Atentie! Efectuarea biopsiei fără traheostomie prezintă risc de complicații severe datorită sângerării și edemului postprocedural

.
Pisicile cu tuburi endotraheale montate trebuiesc supravegheate permanent și cu atenție pentru înlocuirea tubului la timp deoarece spre deosebire de câini, datorită dimensiunilor reduse ale traheei și a reactivității deosebite a căilor respiratorii, tubul endotraheal prezină un risc crescut de înfundare cu mucus și cheaguri;
- Procedurile de intubare sau traheostomie se vor efectua după efectuarea anesteziei generale cu Diazepam 0,25 mg /kg și Ketamina 5mg/kg amestecate în seringă și administrate bolus i.v.
CĂILE RESPIRATORII INFERIOARE
Expirația prelungită, tusea și weezingul sugerează astmul.
Managementul de urgență al crizelor de tip astmatiform este:
- Dexametazon\ 0,25 - 0,5 mg/kg i.v. sau i.m.
- Bronhodilatatoare: inhalații cu Albuterol
- un puf conține aproximativ 100 micrograme si se administrează la interval de 30 minute până la maxim 8 doze; Aminofilin 2 - 5 mg/kg diluat, i.v. lent.
După terapia cu dexametazonă și bronhodilatatoare semnele se vor ameliora vizibil uneori chiar în timp scurt 15 - 20 minute; dacă semnele nu se vor ameliora în cel mult 12 ore medicul veterinar trebuie sa reconsidere diagnosticul.

PARENCHIMUL PULMONAR
Tahipneea, dificultatea respiratorie în ambele faze respiratorii și ralurile pulmonare sugerează boala parenchimului pulmonar cum ar fi edemul pulmonar cardiogenic (insuficien]a cardiacă congestivă), edemul
pulmonar noncardiogenic (secundar obstrucțiilor căilor respiratorii superioare, în caz de electrocutare), hemoragiile pulmonare,contuziile pulmonare, tulburările infiltrative (pneumonii bacteriene, fungale, toxoplasmoxa), inhalații de toxine, fum etc.
Cea mai frecventă afecțiune pulmonară parenchimală care cauzează dificultăți respiratorii severe la pisici este edemul pulmonar cardiogen. Acesta poate fi suspectat pe baza anamnezei, prezența murmurului cardiac, prezența ritmului de galop, temperatura rectală scazută

Managementul de urgență în caz de edem pulmonar cardiogen este:
- Minimalizați manipularea animalului;
- Administrați Furosemid 1 - 4 mg/kg i.v. sau i.m. (evitați administrarea s.c. pentru că datorită debitului cardiac scăzut absorbția sistemică este compromisă);
- Oxigenoterapie în cușcă;
- Nitroglicerină (venodilatator) topic local 0,5 cm pe pavilionul urechii;
- În caz de insuficiență respiratorie severă și iminență de colaps respirator pacientul trebuie intubat și ventilat mecanic.
Ventilația poate fi efectuată cu ventilatorul, aparatul de anestezie sau cu ambu bagul cu oxygen 100%. Asigurați 10 - 20 respirații pe minut, timpul inspirator trebuie să fie de aproximativ 1 secundă iar raportul inspirație: expirație de 1:2. Debitul de oxigen necesar este 150 - 250 ml/kg/min.
- Odată ce pacientul s-a stabilizat se pot efectua investigațiile necesare stabilirii diagnosticului de certitudine: lavaj bronhoalveolar, radiografie toracică, ecocardiogramă.
Lavajul bronhoalveolar - odată intubat i se poate efectua pacientului lavaj bronho-alveolar în func]ie de stabilitatea acestuia și de experiența operatorului. Radiografia toracică - la pisică edemul cardiogen este localizat neuniform în tot câmpul pulmonar sau concentrat în regiunea mijlocie spre deosebire de câine la care edemul cardiogen este localizat perihilar (fig. 3)

Ecocardiografia - în cazul suspicionării unei boli cardiace pentru determinarea diagnosticului de certitudine este necesară efectuarea ecocardiografiei. Cea mai frecventă cauză a edemului cardiogen la pisici este cardiomiopatia hipertrofică (fig.4)

SPAȚIUL PLEURAL
Respira]ia rapidă, superficială și scurtă, efortul inspirator crescut, la ascultație zgomotele cardiace și pulmonare înăbușite, la percuție matitate (efuzii) sau hipersonoritate (pneumotorax) sugerează boala spa]iului pleural.
Boala spa]iului pleural este foarte des întâlnită la pisici și poate fi:
- cu efuziune (transsudat, transsudat modificat, exsudat septic și nonseptic, chilos, sânge)
- fără efuziune (pneumotorax, hernie diafragmatică, neoplasme).
Cea mai frecventă afec]iune a spa]iului pleural care cauzează dificultăți respiratorii severe la pisici este acumularea de fluid pleural. Cauzele cele mai frecvente ale efuziilor pleurale la pisici sunt: insuficien]a cardiacă ,chilotoraxul, piotoraxul, limfosarcoamele mediastinale, peritonita infec]ioasă felină, traumele cu hemoragii, coagulopatiile etc.).
Managementul de urgenții în cazul pisicilor cu efuzii pleurale este următorul:
- Minimalizați manipularea animalului
- Oxigenoterapie pe mască
- Furosemid 1 - 4 mg/kg i.v. sau i.m.(când la ascultație se constată murmur sau galop se suspectează o cauză cardiacă a acumulărilor de fluid pleural)
- Toracocenteza `n scop de diagnostic și terapeutic cu sau fără ghidaj ecografic (fig.5).

Toracocenteza este o procedură ușor de executat cu beneficii substanțiale atât terapeutice cat și de diagnostic. Toracocenteza este o procedură sigură atunci când este executată corect, totuși pot aprea complicații postprocedurale cea mai importantă dintre acestea fiind pneumotoraxul
iatrogen (pisicile cu efuzii pulmonare cronice sunt mai predispuse la pneumotorax iatrogen datorită ingrosării pleurei).
Este de preferat ca procedura să fie executată sub control ecografic; astfel se poate alege cel mai potrivit loc pentru efectuarea centezei. în cazul efectuării centezei oarbe se va respecta ca loc de puncționare spațiile intercostale 7 - 9 la nivelul articula]iilor costocondrale (în caz de pneumotorax
puncția se va efectua mai sus).

- După efectuarea toracocentezei și stabilizarea pacientului se vor efectua investigațiile suplimentare necesare stabilirii diagnosticului de certitudine: examenul complet al fluidului recoltat, radiografie toracică (fig.6), ecocardiografie (fig.7).

CONCLUZII
Pisicile cu dificultăți respiratorii sunt pacienți fragili cu risc major de decompensare respiratorie de aceea trebuiesc manipulate minim fără stres adițional și stabilizate rapid.
Stabilizarea rapidă a pacientilor cu insuficiență respiratorie necesită identificarea rapidă pe baza anamnezei, a semnelor clinice și a examenului fizic a segmentului respirator afectat. în func]ie de segmentul respirator afectat se va asigura terapia de urgență corespunzătoare, terapie salvatoare de cele mai multe ori.
Pentru a asigura un management de urgență corespunzator este necesară o bună pregătire în domeniu precum și o dotare minimă (sursă de oxigen, laringoscop, sonde endotraheale de dimensiuni mici, ambubag.

Sursă : edu-veterinar.ro