Diagnosticul stadial al insuficienţei renale cronice la carnivore. Abordarea terapeutică diferenţiată

Conf. univ. Dr. M.D. Codreanu Universitatea de Știinţe Agronomice şi Medicină Veterinară Bucureşti

Insuficienţa Renală Cronică (IRC) ridică numeroase probleme în ceea ce priveşte diagnosticul şi eficienţa tratamentului, datorită intervenţiei etiologice intricate, patogenezei complexe şi/sau evoluţiei de tip progresiv–ireversibil.Evoluţia bolilor renale cronice este de tip stadial, implicând:

1. reducerea capacităţii funcţionale (fără răsunet clinic),

2. insuficienţa renală (fără răsunet clinic),

3. azotemia (retenţie azotată)

4. uremia.

Având în vedere aceste considerente şi abordarea terapeutică va urmări stadializarea şi eficientizarea complexului de măsuri terapeutice, igienice, dietetice, medicamentoase pentru a diminua semnele de uremie şi a întârzia progresiunea către faza uremică. Boala renală cronică (BRC) şi insuficienţa renală cronică (IRC) obişnuit evoluează ca o insuficienţă renală progresivă, preexistentă (proces iniţiat de cel puţin o lună), cronică. Indiferent de cauzele agresiunii renale atât IRC cât şi BRC se caracterizează prin alterări morfologice şi incapacitate funcţională ireversibilă a rinichilor (reducerea numărului de nefroni funcţionali). Obişnuit funcţiile renale ale pacienţilor cu IRC rămân în fază parţial compensate timp de săptâmâni – luni (pendinte de persistenţa şi agresivitatea factorilor cauzali şi de intervenţia mecanismelor compensatorii). Se conisderă că o importanţă deosebită se impune a fi acordată diferenţierii între insuficienţa renală cronică (IRC) şi boala renală cronică (BRC).

În acest sens se consideră că insuficienţa renală se referă la statusul clinic în care funcţia renală a fost suficient de deteriorată încât mecanismele compensatorii au devenit insuficiente şi ineficiente în epurarea de substanţele reziduale (metaboliţi), păstrarea funcţiilor vitale în limitele homeostaziei şi realizarea funcţiilor endocrine, iar boala renală reprezintă afectarea morfologică a parenchimului renal (de diferite grade) asociată sau nu cu insuficienţă renală de tip funcţional (decelabilă clinic), întâlnită în afecţiuni sistemice şi/sau de organ, însoţite de tulburări morfologice şi/sau funcţionale. În cazul afectării unilaterale, datorită rezervei structurale şi a capacităţii compensatorii prin congener, rinichiul poate fi serios afectat, fără a fi prezente semnele insuficienţei renale. Agresiunea renală poate recunoaşte cauze diverse: infecţii specifice sau nespecifice (leptospiroză, pielonefrite), inflamaţii imun-mediate (glomerulonefrite, vasculite, lupus), agresiuni medicamentoase, fenomene ischemice (ischemia renală), agenţi (substanţe) nefrotoxici, anomalii congenitale (PKD), predispoziţie ereditară (Cocker spaniol, Samoyed, Sharpei, Shih Tzu, Beagle), traume, obstrucţii postrenale, modificări neoplazice, hipertensiune arterială, diabet zaharat, tulburări electrolitice etc. În marea majoritate a situaţiilor insuficienţa urinară recunoaşte cauze renale, iar în cazuri izolate, atât la câine cât şi la pisică, stările uremice recunosc cauze prerenale (în special insuficienţa cardiacă şi cea hepatică) – motivate în principal de o perfuzie tisulară deficitară şi post-renale (de tip obstructiv). Boala renală cronică (BRC) poate evolua insidios/asimptomatic până la apariţia insuficienţei renale cronice (IRC).

Din punct de vedere morfofiziologic, componentele structurale renale (glomeruli, tubi renali, vase sanguine, interstiţiu) sunt interdependente funcţional, iar orice agresiune morfologică/funcţională a uneia dintre componente va conduce invariabil la afectarea celorlalte. La acestea se adaugă şi neajunsul că după naştere şi creştere nu se mai formează alţi nefroni, pentru a-i înlocui pe cei ireversibil distruşi prin intervenţia diverşilor agresori. Din punct de vedere patogenetic, insuficienţa renală cronică presupune în principiu alterarea funcţiilor renale consecutiv reducerii numărului de nefroni funcţionali. În primă fază se produce o activare stadială a mecanismelor compensatorii. Astfel, nefronii rămaşi funcţionali se hipertrofiază în scopul compensării funcţionale (fapt cunoscut ca teoria hipertrofiei) şi producerea vasoconstricţiei consecutiv acţiunii angiotensinei II la nivelul arteriolelor eferente (teoria hiperfiltraţiei). Creşterea presiunii la nivelul capilarelor glomerulare şi/sau hiperfiltrarea cronică induce leziuni la nivelul endoteliului vascular, structurilor fibroconective precum şi la nivelul epiteliului tubular. Consecutiv apar leziuni glomerulare, tubulare (urmare a amoniogenezenei tubulare) inducând scleroza nefronilor. Agresiunile asupra structurilor renale sunt semnificative, iar consecutiv, se reduce numărul nefronilor funcţionali, scade progresiv filtrarea glomerulară, se înregistrează hipertrofia şi hiperfiltraţia nefronilor rămaşi funcţionali, se reduce reprezentarea morfologică şi funcţională a structurilor renale cu decompensarea funcţiilor renale, apariţia semnelor clinice, instalarea sindromului uremic şi, în final, exitus.

Progresiunea insuficienţei renale cronice nu recunoaşte o cronologie şi o succesiune bine delimitată, procesul degenerativ continuând odată cu pierderea progresivă a numărului de nefroni funcţionali. Pentru o evaluare corespunzătoare a gradului de afectare funcţională renală I.R.I.S. (Societatea Internaţională a Specialiştilor în Afecţiuni Renale) a propus stadializarea IRC şi a BRC la câine în principal după nivelul creatininei plasmatice. Ținând cont de capacitatea de rezervă funcţională deosebită a rinichilor, pentru ca azotemia să înregistreze creşteri semnificative, se consideră că 60-70% din nefroni trebuie să-şi fi pierdut capacitatea funcţională. În sindromul de retenţie azotată apro­ximativ 75% din nefroni trebuie să fie distruşi pentru ca acesta să devină decelabil clinic, în timp ce în IRC/BRC pierderea nefronilor funcţionali poate atinge 90%. Patogeneza sindromului uremic este extrem de complexă şi încă incomplet elucidată, iar complexitatea şi diversitatea agenţilor agresionali renali (toxine) fiind foarte mare şi cortegiul manifestărilor clinice nu poate fi atribuit unui singur factor. Se poate considera însă că practic compuşii de degradare azotată (ureea, creatinina, amoniacul, guanidina etc.) sunt în fapt responsabili de majoritatea semnelor clinice din intoxicaţia uremică. Semnele clinice interesează mai multe organe şi sisteme şi pot fi sumate în opt categorii de afecţiuni: gastrointestinale,neuromusculare, cardiopulmonare, oculare, metabolice şi endocrine, hidroelectrolitice, hiperparatiroidism secundar renal precum şi hematologice. Manifestările la nivel gastro-intestinal se traduc prin inapetenţa - anorexie, stomatită (obişnuit sub forma ulcerelor bucale), halitoză, vomă, gastrită, hematemeză, enterocolită, diaree şi ileus intestinal. Dintre consecinţele neuro-musculare ale uremiei o importanţă deosebită prezintă encefalopatia uremică (cu manifestări de tip neurodepresiv până la coma uremică). Semnele neurologice sunt atribuite intoxicaţiei uremice, dar şi în egală măsură contribuţiei hipocalcemiei, hipopotasemiei şi hipertensiunii.

La nivel cardio-pulmonar consecinţele sunt: apariţia cardiomiopatiei uremice (tul­burări de excitabilitate şi contrac­tibilitate), pericarditei uremice, cu hipertensiune, edem pulmonar, pneumonie uremică, frecvent întâlnite dar de intensitate variabilă. În categoria afectării oftalmice frecvent descrise sunt: mucoasa oculară şi sclera injectată, reducerea reflexului pupilar, afecţiuni secundare hipertensiunii sistemice (hemoragii retiniene, edem papilar, decolări retiniene, uveite anterioare, glaucom). Alterările renale sunt însoţite de degradări în sinteza şi catabolismul hormonilor peptidici prin: hiperlipidemie, creşteri ale secreţiei hormonale (glucagon, STH, prolactină). Pe lângă acestea, tulburările hidroelectrolitice şi acidobazice prezintă o deosebită importanţă. Acidoza metabolică este consecutivă incapacităţii rinichiului de a excreta ionii de hidrogen şi de a regenera bicarbonatul. Acidoza cronică in­duce demineralizări osoase, pierderi de calciu prin urină, hipopotasemie, creşterea catabolismului proteinelor musculare (responsabilă de creşterea azotemiei). Hiperfosfatemia este secundară reducerii filtrării glomerulare a fosforului şi contribuie la apariţia: hiperparatiroidismului secundar renal, reducerii nivelului de calcitriol, osteodistrofiei, mineralizării ţesuturilor moi, hipocalcemiei. Totodată, apar semnele manifestării hiperparatiroidismului secundar renal - sindrom caracterizat prin creşterea secreţiei de parathormon (PTH), care este stimulată de hipocalcemie, scăderea nivelului plasmatic de calcitriol (hidroxivitamina D3). Deficitul de calcitriol reduce absorbţia intestinală a calciului şi reabsorbţia renală a calciului şi fosforului şi creşte sinteza şi eliberare de PTH. La nivelul tabloului hematologic dominante sunt anemia normocromă normocitară (ce apare consecutiv deficitului de eritropoetină cu reducerea duratei de viaţă a hematiilor).

Anemia contribuie la exacerbarea letargiei şi inapetenţei. Se înregistrează imunosupresie şi reducerea reactiviţii neutrofilelor cu predispoziţie la infecţii intercurente. Diagnosticul se bazează pe prezenţa modificărilor de ordin clinic corelate cu datele de ordin paraclinic, care permit clasificarea/stadializarea BRC şi aprecierea IRC care bineînţeles condiţionează optimizarea ansamblului curativ şi permit stabilirea prognosticului. Examenul clinic vizează în principal evaluarea stării generale a animalului - aprecierea temperaturii corporale, evaluarea gradului de hidratare, examenul pielii, evaluarea senzoriului, aprecierea greutăţii corporale, evaluarea tensiunii arteriale, evaluarea mucoaselor. Examene paraclinice preliminare recomandate a se efectua sunt: ≠ examene hematologice: hematocrit (%), reticulocite; ≠ examene biochimice sanguine (proteină serică totală, albumină, creatinină, uree, fosfor, calciu, albumină, bicarbonat, potasiu); ≠ examen de urină (pH, glucozurie, proteinurie, densitate specifică, sediment urinar); Confirmarea diagnosticului va evidenţia în cadrul screening-ului amintit: examenul hematologic - anemie, profilul biochimic: azotemie (uree şi creatinină), hiperfosfatemie, acidoză metabolică, hiperlipidemie, hipocalcemie, examenul de urină (izostenurie, proteinurie), evaluarea tensiunii arteriale (hipertensiune), urocultura, examene imagistice. Acestea trebuie să confirme diagnosticul clinic şi de asemenea pot da indicii asupra etiologiei şi posibilei prezenţe a afecţiunii primare. Datorită creşterii prevalenţei bolii odată cu înaintarea în vârstă, se recomandă efectuarea unui screening geriatric pentru decelarea precoce a disfuncţiilor renale. Factorul cheie în sistemul de stadializare propus de I.R.I.S. este creatininemia (determinată din plasmă sau ser sanguin la pacienţii corect hrăniţi şi hidrataţi). Deoarece această stadializare (algoritm) se aplică numai pentru afecţiunile renale cronice, este necesară excluderea altor cauze posibile de hipercreatininemie (IRA-insuficienţa renală acută, azotemii pre- şi post-renale etc.). Mai mult, valorile creatininemiei trebuiesc să fie constante (o perioadă de câteva zile - chiar săptămâni). Caracterizarea stadiilor BRC în funcţie de valorile creatinei serice (plasmatice):

Stadiul I: creatinină: < 1,4 mg/dl la câine; < 1,6 mg/dl la pisică; stadiu non-azotemic; sunt prezente alte modificări renale, cum ar fi capacitate inadecvată de concentrare a urinei fără cauze extrarenale identificabile; modificări la palparea şi/sau examenele de imagistică; proteinuria de origine renală; modificări în urma biopsiei renale; valori crescute ale creatininemiei la probele recoltate seriat.

Stadiul II: creatinină: 1,4 – 2,0 mg/dl la câine şi 1,6 – 2,8 mg/dl la pisică; semnele clinice sunt de obicei de intensitate scăzută sau absente; azotemie renală uşoară (valorile minime se încadrează în valorile de referinţă pentru majoritatea laboratoarelor, dar folosirea la scară largă a creatininemiei ca test conduce la ipoteza conform căreia animalele la care valorile creatininemiei se apropie de limita superioară prezintă adesea modificări de insuficienţă excretorie);

Stadiul III: creatinină: 2,1 – 5,0 mg/dl la câine şi 2,9 – 5,0 mg/dl la pisică; semne clinice evidente urinare şi numeroase semne clinice extrarenale; azotemie renală;

Stadiul IV: creatinină: peste 5,0 mg/dl la câine şi la pisică; sunt prezente numeroase semne clinice extrarenale; azotemie renală severă; În corelaţie cu cele descrise, alături de stadializarea IRC (în cadrul etapei de diagnostic) abordarea terapeutică presupune managementul consecinţelor fiziopatologice aferente fiecărui stadiu al bolilor renale cronice.

Obiectivele terapeutice se referă la: reducerea forţajului funcţional, reducerea semnelor clinice şi a consecinţelor biologice proprii intoxicaţiei uremice, diminuarea tulburărilor hidroelectrolitice, a metabolismului vitaminic, mineral şi acidozei, reducerea progresiunii procesului morbid. În acest context demn de menţionat este faptul că tratamentul nu va reuşi întotdeauna remedierea sau eliminarea cauzelor ce au determinat BRC. În cazul în care insuficienţa este determinată de un proces renal evolutiv se recomandă intervenţii terapeutice menite să-l stopeze sau să-l reducă. Insuficienţa renală cronică fiind un proces patologic “dinamic” şi tratamentul trebuie modulat continuu în funcţie de evoluţie. Indicaţiile terapeutice vor viza amendarea sau diminuarea consecinţelor fiziopatologice anterior enunţate. In acest sens segmentele, respectiv aparatele afectate. Astfel, pentru afectarea digestivă, în funcţie de injuriile produse se recomandă folosirea Clorhexidinei (pentru tratarea ulcerelor bucale la 6-8 ore cu sol.0,1–0,2%); antisecretoriile din grupa inhibitorilor de receptori H2 histaminici: ranitidină (Zantac) 0,5 – 2 mg/kg la 8-12 ore; Famotidină 0,5 – 1 mg/kg la 12 – 24 ore; Cimetidină 5 – 10 mg/kg la 6 – 8 ore, sau a celor din grupa inhibitorilor de pompă protonică: Omeprazol (Omez, Prilosec, Omeran) 0,5-1 mg/kg la 24 ore; Sucralfat 0,5 -1 g la 6 ore (oral); Metoclopramid (Cerucal) 0,1-0,5 mg/kg la 6-8 ore sau Cisaprid (Propulsid) 0,1-0,5 mg/kg la 6-8 ore, respectiv Acepromazina 0,01-0,05 mg/kg la 8-12 ore. Substanţe medicamentoase recomandate pentru combaterea consecinţelor hematologice sunt: Eritropoetină 100 U/kg sc 1-3 administrări/săptămână (2-8 săpt), Sulfat feros 100 – 300 mg/zi (oral), Anabolin sau Stanozolol 1- 4 mg la 4 ore (oral). Pentru combaterea dezechilibrelor electrolitice cu bune rezultate se pot folosi: în acidoza metabolică: bicarbonatul de sodiu 8 – 12 mg/kg la 8-12 ore, citratul de potasiu 40 – 60 mg/kg la 12 – 24 ore (oral), pentru hiperfosfatemie: hidroxid de aluminu/oxid de aluminiu 30-90 mg/kg la 12-24 ore (oral), carbonat de calciu 90-150 mg/kg la 12-24 ore (oral), acetat de calciu - 60-90 mg/kg la 12-24 ore (oral), pentru hipopotasemie: citrat de potasiu - 40-60 mg/kg la 8-12 ore (oral). Adiţional se realizează terapia rehidratantă (sc. sau iv.)., cu precauţie în fo­losirea soluţiilor de Ringer lactat, ser fiziologic (poate provoca hipernatremie) şi glucoza 5% (este hipotonă şi poate induce hiponatremie). Pentru combaterea hipertensiunii arteriale şi reducerea proteinuriei se recomandă administrarea orală de Enalapril (Enap) 0,5 mg/kg la 12-24 ore, Benazepril (Fortekor) 0,25 – 0,5 mg/kg la 24 ore, Propranolol - 0,1 – 1 mg/kg la 8-12 ore. Se poate sublinia faptul că pentru optimizarea rezultatelor se recomandă ca medicaţia antihipertensivă să se înceapă cu doza minimă, mărindu-se în mod treptat, cu reevaluarea tensiunii arteriale se efectuează la 2 săptămâni. Se consideră că în abordarea terapeutică a BRC şi implicit a IRC, tratamentul dietetic rămâne cheia succesului în combaterea BRC (componenta nutriţională a terapiei) şi anume managementul nutriţional.

Cele mai importante obiective ale terapiei nutriţionale sunt: oferirea suportului nutritiv adecvat, reducerea exprimării clinice şi a consecinţelor intoxicaţiei uremice, reducerea tulburărilor hidroelectrolitice, vitamino–minerale şi a dezechilibrului acidobazic, precum şi şi reducerea progresiunii bolii renale. Aportul energetic - glucidele şi grăsimile asigură preponderent aportul energetic neproteic. Dietele specifice au un conţinut ridicat în grăsimi (sunt de 2 ori mai energogene decât glucidele), cresc astfel densitatea energetică a hranei (volum mic al ingestei), reduc disconfortul gastric şi voma. Aportul proteic - azotemia şi uremia sunt determinate de acumularea metaboliţilor proteici, proveniţi din excesul proteic alimentar. Astfel, dietele specifice conţin o cantitate redusă de proteină, de foarte bună calitate (aminoacizi esenţiali) iar proteina folosită limitează aportul în aminoacizi neesenţiali şi implicit nivelul metaboliţilor azotaţi (pentru a limita sau înlătura simptomatologia indusă). Legat de aportul mineral şi electrolitic se au în vedere următoarele aspecte: retenţia fosforului şi hiperfosfatemia reprezintă un indicator precoce al BRC, precum şi inductorul hiperparatiroidismului renal secundar (limitând aportul nutritiv al fos-forului se reduce progresiunea BRC); aportul controlat de calciu previne mineralizările tisulare şi diminuează alterarea morfofuncţională renală; restricţia sodată/regimul hiposodat reduce hipertensiunea (asociată imposibilităţii rinichilor de a excreta sodiul în BRC. De o deosebită importanţă în cazul etiologiei litiazice medicaţia litică este cea care condiţionează înlăturarea factorului cauzal-inductiv al BRC. Litiazoliticele îşi găsesc pe deplin utilitatea în cazul struviţilor la câine şi pisică şi a uraţilor la câine. Disoluţia (liza) pe cale medicamentoasă presupune asocierea medicaţiei antimicrobiene (după efectuarea uroculturii şi antibiogramei) şi o dietă litiazolitică comercială specifică. După liză, evacuarea de la nivel vezical se poate realiza prin urohidropulsie, cateterism sau litotripsia cu laser (fragmentare şi hidropulsie ulterioară). După medicaţia litiazolitică şi eliminarea calculilor de importanţă capitală este managementul recurenţei apariţiei uroliţilor. Întrucât în bolile renale cronice capacitatea de a excreta ionii de hidrogen şi de a resorbi ionii bicarbonat este defectuoasă, consecutiv apare acidoză metabolică (amoniaco-geneza). Aportul proteic scăzut contribuie la reducerea precursorilor acizi, suplimentele dietetice de agenţi alcalinizanţi (bicarbonat de sodiu, carbonat de calciu) reduc dezechilibrul existent. Şi aportul vitaminic trebuie controlat, întrucât în special cele hidrosolubile sunt excretate în urină şi se pierd consecutiv sindromului poliuro-polidipsic (dietele specifice au suplimentat vitaminele hidrosolubile pentru a diminua deficitul). 

Sursă : www.edu-veterinar.ro