CZU 619:616-089:[636.7+636.8]

CONDUITA TERAPEUTICĂ CHIRURGICALĂ ÎN OTITELE MEDII LA CÂINE ŞI PISICĂ

A. MUSTE, FL. BETEG., ALINA DONISĂ,
M. MUSTE, R. LĂCĂTUŞ, R. PURDOIU

Universitatea de Ştiinţe Agricole şi
Medicină Veterinară, Cluj-Napoca, România

Abstract.

This study presents a surgical guidance for otitis media in case the existence of tumoral formations and polyps at this level. Here are presented the surgical techniques with right approachment at this level for dog and cat. The observations were made on a number of 18 dogs and 9 cats by different breeds and age supposed on surgical interventions .The surgical intervention consist in a remove of auricular conduct, the remove of auricular conduct and lateral osteotomy of the tympanic bule in dogs cases and ventral osteotomy of tympanic bule in cats cases. The evolution and healing in operated cases was different from subject to subject depending of damage degreeo of the tympanic bule. In that way in the majority of cases we see a healing after 20-30 days post surgery, and is necessary a local treatment daily and for 5-7 days general treatment post surgery with antibiotics.
Key words : Cats, Dogs, Otitis media, Surgical therapeutics.

INTRODUCERE

Otitele medii la câine şi pisică sunt entităţi morbide frecvent întâlnite la aceste specii consecutiv proceselor inflamatorii repetate şi nevindecate (T. Fossum, 1997; J. Matousek, 2004). Indiferent dacă otita medie este primară sau secundară, inflamaţia repetată produce modificări la nivelul epiteliului prin transformarea acesteia din epiteliu de formă cuboidală în epiteliu pseudostratificat ciliat care induce creşterea numărului de celule şi glande secretorii (H. Denny, 1973). Ca răspuns al inflamaţiei, lamina proprie se îngroaşă, apare circulaţia de neoformaţie şi ţesutul granulomatos care treptat întreţine o inflamaţie ulcerativă cu liza osoasă, respectiv a bulei timpanice. În acest mod conducţia normală a aerului şi a sunetelor este afectată, scade abilitatea de a detecta sunetele înalte, iar în timp oscioarele urechii medii sunt afectate de procesul de osteomielită determinând apariţia unui deficit auditiv ireversibil (L. Gotthelf, 2004; B. Hettlich et al., 2006). La pisici otita medie primară apare consecutiv infecţiei ascendente, prin trompa lui Eustachio, la nivelul urechii medii (G. Mcnutt, J. Mccoy, 1980). Secundar otita medie la pisici apare consecutiv infecţiilor bacteriene, prezenţei agenţilor parazitari sau evoluţiei diferitelor procese neoplazice. În otitele medii cronice la pisică consecinţele pentru organism sunt identice cu cele de la câine (D. Smeak, W. Hoff, 1986). Este motivul pentru care în lucrarea de faţă neam propus să verificăm în ce măsură tratamentul chirurgical este eficient în otitele medii şi care dintre metodele practicate sunt mai eficiente.

MATERIALE ŞI METODĂ

Studiul clinic s-a desfăşurat pe intervalul a doi ani 2007-2008 pe un număr de 18 câini şi 9 pisici de rase şi vârste diferite, diagnosticaţi cu otită medie. La 5 câini alături de otita medie era prezentă şi otita externă. La cazurile luate în studiu, în anamneză au fost menţionate episoade repetate de otită externă însoţite de tratamente medicamentoase diferite. La cazuistica luată în observaţie, în cazul otitelor medii, am utilizat tehnicile de osteotomie laterală a bulei timpanice cu ablaţia totală a conductului auditiv (în cazul câinilor) acolo unde modificările locale au impus această manoperă şi de osteotomie ventrală a bulei în special în cazul pisicilor.

În timpul izolării trebuie să fim foarte atenţi pentru a produce cât mai puţine daune vasculare evitând în felul acesta necroza avasculară a pavilionului (fig. 1, 2). La nivelul orificiului stilomastoidian se localizează nervul facial care are un traiect rostroventral de jur împrejurul conductului orizontal, se va retracta cu atenţie în plan ventral întrucât ţesutul conjunctiv lax permite acest aspect. Dilacerarea conductului auricular se continuă şi pe porţiunea orizontală până la nivelul meatului osos acustic. După efectuarea hemostazei locale corespunzătoare conductul auricular poate fi secţionat la nivelul dorit, de asemenea cu multă atenţie pentru a preveni poluarea segmentului rămas (fig. 2). Din acest stadiu în condiţiile
în care bula timpanică este afectată se poate practica osteotomia acesteia prin utilizarea unui burghiu sau a ciupitorului de os. Ablaţia totală a conductului auditiv şi osteotomia laterală a bulei este o procedură relativ simplă, dar pretenţioasă în efectuarea ei întrucât există un potenţial ridicat pentru deficienţe neurologice postoperatorii.
Intervenţia operatorie se efectuează după anestezia generală a pacienţilor (Xilazină +Ketamină), aşezare în decubit lateral, pregătirea câmpului operator prin asepsie şi antisepsie locală asemănător altor intervenţii chirurgicale. Este bine ca sub gâtul câinelui să aşezăm un prosop rulat pentru a ridica capul la nivelul pieptului facilitând în acest fel expunerea. Incizia pielii se face pe conductul auditiv extern în plan vertical până se depăşeşte nivelul conductului auditiv orizontal. Cu multă atenţie se dilacerează ţesuturile de pe suprafaţa laterală a conductului auditiv, porţiunea verticală. Se efectuează hemostaza locală după care se eliberează conductul auricular (porţiunea verticală) de ţesuturi la fel efectuându-se pe porţiunea mediană (fig. 1).
 

În acest mod, porţiunea ventrolaterală a bulei timpanice este îndepărtată putându-seextinde atât rostral cât şi caudal pe o suprafaţă care să permită o toaletă de bună calitate în ceea ce priveşte resturile de epiteliu secretor, de membrană timpanică, coaguli, etc. Este important de  reţinut că la acest nivel se va evita avulsia accidentală a scăriţei de la nivelul ferestrei ovale întrucât îndepărtarea acesteia determină afecţiuni vestibulare. După finalizarea actului operator refacerea planurilor anatomice se face după tehnica cunoscută. În cazul osteotomiei ventrale a bulei această tehnică a fost aplicată la pisicile luate în observaţie. După anestezia generală şi aşezarea în decubit lateral se efectuează o incizie sagitală medial de glanda salivară la mijlocul dintre unghiul mandibulei şi aripa atlasului care vizează pielea şi ţesutul conjunctiv subiacent. Imediat apare muşchiul mieloid care va fi secţionat în două, după care muşchiul digastric va fi separat de hipoglos şi stilohial prin dilacerare. Prin retracţia înainte a muşchiului digastric şi lateral sau medial a muşchiului hipoglos se
pune în evidenţă porţiunea rotundă sau ovală a bulei între procesul jugular al craniului (caudal de bula timpanică) şi procesul inelar al mandibulei în plan rostral (fig. 3). Porţiunea musculară subţire care acoperă bula este de asemenea incizată şi deviată pentru a pune în evidenţă bula care este incizată fie cu ciupitorul de os , fie cu burghiul, iar la această specie trebuie să fim atenţi la impactul cu peretele dorsal al cavităţii timpanice pentru a evita producerea daunelor la nivelul ferestrei ovale şi implicit la apariţia tulburărilor vestibulare. După osteotomia bulei timpanice se face lavajul acesteia pentru îndepărtarea tuturor resturilor de ţesut care au mai rămas în interior Terapia şi conduita locală postoperatoare este cea cunoscută şi constă în asigurareadrenajului şi terapie cu antibiotice 3-5 zile

.
REZULTATE ŞI DISCUŢII

Terapeutica chirurgicală în otitele medii este recomandată în situaţiile în care tratamentul medicamentos nu oferă rezultate corespunzătoare. De asemenea, recomandăm terapeutica chirurgicală la acest nivel în condiţiile în care la nivelul urechii medii se constată modificări asociate cu simptome neurologice. Ambele metode prezentate având ca finalitate osteotomia bulei timpanice sunt relativ dificile, iar recuperarea ulterioară intervenţiei nu este întotdeauna completă. Uneori sunt necesare rezecţia unor porţiuni întinse de ţesut necrozat, hiperplastic sau devitalizat parţial, cu implicaţii majore postoperatorii. Pentru disecţia conductului auditiv şi eliberarea lui de către ţesuturi se poate practica la subiecţii cu conductul mai dezvoltat o incizie circumferenţială efectuată până la nivelul cartilajului auricular, fără penetrarea suprafeţei laterale a pielii pavilionului. În timpul manoperelor chirurgicale se evită hemoragia de la nivelul arterei şi venei auriculare rostrale prin hemostază mediată. Atenţie deosebită trebuie acordată momentului când se ajunge la nivelul orificiului stilomastoidian deoarece în această zonă se întâlneşte nervul facial care are un traiect rostroventral de jur împrejurul conductului orizontal, motiv pentru care se va tracţiona în plan ventral, manoperă posibilă datorită abundenţei ţesutului conjunctiv lax. Există situaţii când nervul facial poate fi asociat cu ţesutul pericondral respectiv şi fixat în ţesutul reacţionat de jur împrejurul cartilajului osificat. Dacă nervul facial este dificil de găsit, se urmăresc caudal şi superficial conductului orizontal ramurile mici ale nervului auricular intern care penetrează cartilajul. Acestea pot fi urmate de ramura nervului facial aspecte uşor de observat printr-o tracţiune fină şi manipularea uşoară a ţesuturilor. În acest fel se poate
expune conductul orizontal până la nivelul meatului osos. Un alt moment important de care trebuie să se ţină seama este acela în care se întâlneşte osificarea conductului orizontal, deoarece înainte de secţionarea acestuia este bine să se aplice cleme care să închidă conductul auricular
pentru a minimaliza contaminarea conductului. În cazul pisicilor trebuie avut grijă în momentul inciziei, la impactul cu peretele dorsal al  cavităţii timpanice, pentru a evita producerea daunelor la nivelul ferestrei ovale.

CONCLUZII

1. Osteotomia ventrală a bulei timpanice oferă şanse mai puţine pentru a produce daune nervoase iatrogene, o vizualizare mai bună a cavităţii timpanice şi un drenaj ventral mai consistent decât abordarea laterală.
2. Această abordare este mai reţinută în cazul câinilor decât în cazul pisicilor deoarece în majoritatea cazurilor cu infecţie de la nivelul urechii medii sunt asociate cu afecţiuni cronice ale urechii externe, ambele segmente contopindu-se.
3. Deoarece se intervine operator într-un proces septic în care flora microbiană este foarte diversă şi patogenă, postoperator se va institui un tratament cu antibiotice de cel puţin 5 zile.
4. În procesele septice ale bulei timpanice, în otitele medii datorate acumulării de conţinut purulent, în cazul polipilor, a neoplasmelor, ablaţia conductului şi osteotomia laterală a bulei timpanice, osteotomia ventrală a bulei reprezintă singurele alternative eficace.

BIBLIOGRAFIE

1. DENNY, H. R. The results of surgical tratment of otitis media and interna in the dog. Journal of Small Animal Practice, 14, 1973, p. 585-600.
2. FOSSUM T. W. Surgery of the ear in small animal surgery (ed TW Fossum) Mosby, StLouis, 1997, pp. 153-178.
3. GOTTHELF L. N. Diagnosis and treatment of otitis media in dogs and cats, Vol. 32, nr. 2,Ed. Saunders, 2004.
4. HETTLICH B. F., et al. Effect of timpanic cavity evacuation and flushing on microbial isolates during total ear canal ablation with lateral bulla osteotomy in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 2006.
5. MATOUSEK J. L. Veterynary clinics of North America. Small Animal Practice, Ear Disease, Volume 34, Number 2, Editura Elsevier Inc, Philadelphia, 2004.
6. MCNUTT G. W., MCCOY J. H. Bulla osteotomy in the dog, Journal of the American Veterinary Medical Association 77, 1980, p. 617-628.
7. SMEAK D. D., HOFF W. D. Total ear canal ablation: Clinical results in the dog and cat. Veterinary Surgery 15, 1986, p. 161-170.

Data prezentării articolului – 29.09.2009