Elemente de terapie oncologică la animale partea-a 2

Andreea Bianca Chirilă, Eugenia Dumitrescu, Florin Muselin, Romeo T. Cristina
Facultatea de Medicină Veterinară Timișoara
Corespondență: chirilaandreia@yahoo.com

Cuvinte cheie: animale, terapie oncologică, principii, metode.
Key words: animals oncologic therapy, principles, methods.

2. Elemente de radioterapie
Managementul pacienților cu cancer este complex și alegerea celei mai bune metode de tratament este adesea dificilă. În cazul tumorilor solide se pune problema controlului tumoral loco-regional și controlul posibilelor metastaze. Pentru tratamentul local opțiunile de tratare includ de obicei chirurgia și radioterapia, iar dacă se pune problema metastazării acestea se pot combina cu chimioterapia.
Alegerea unei alternative dintre
tratamentul chirurgical sau radioterapie sau chimioterapiei se face în funcție de:
• dorințele proprietarului,
• probabilitatea de a controla local sau loco-regional neoplasmul,
• rezultatele posibile ale tratamentului și,
• eventual, alte boli concurente pe care le are pacientul [14, 15, 19, 30].
Medicul veterinar are obligația de a prezenta toate alternativele, beneficiile și riscurile tratamentelor propuse. Dacă o masă tumorală poate fi excizată cu un prognostic bun, fără afectarea funcțională a organelor și țesuturilor remanente, cu un rezultat cosmetic (afrontarea plăgii operatorii) bun, atunci tratamentul chirurgical ar trebui să fie cel electiv [14, 15, 19, 30].
Acest tip de tratament se poate aplica la majoritatea tumorilor orale, la sarcoamele țesuturilor moi de pe trunchi și extremități și unele tumori mastocitare. În cazul sarcoamelor de dimensiuni mari cu localizare pe membre, care ar necesita amputarea membrului pentru a elimina în totalitate neoplasmul se poate combina chirurgia oncologică cu radioterapia post excizională, fără amputarea membrului.
Radioterapia se poate aplica și înainte de excizie pentru reducerea masei tumorale. Deci, radioterapia ca tratament unic este rară în medicina veterinară și, de obicei, va fi folosită ca tratament adjuvant, mai ales pentru tumorile celulelor mastocitare și a sarcoamelor
Următoarele tumori ale pielii sunt susceptibile la acțiunea radiațiilor:
• tumorile celulelor mastocitare,
• sarcoamele,
• sarcoamele induse de vaccin la pisici,
• fibrosarcoamele,
• carcinoamele scvoamocelulare,
• adenocarcinoamele (sudoripare/sebacee,
• melanoamele,
• plasmocitoamele [15, 19, 30].
Tumorile cu localizare orală răspund bine la radioterapie (figura 2).

Radioterapia se pretează pentru această regiune deoarece regiunea are o structură anatomică complexă și adesea o intervenție chirurgicală ar fi foarte dificilă și ar lăsa disfuncții funcționale. Astfel se tratează sarcoamele, fibrosarcoamele și carcinoamele cu localizare mai rostrală. Melanomul malign cu localizare orală metastazează frecvent atât local, cât și la distanță, deci necesită pe lângă radioterapie și chimioterapie. Melanoamele răspund la radioterapia fracționată [14, 15].
Figura 2. Aplicarea radioterapiei la câine [43].

Tumorile cu localizare truncală și pe extremități sunt tratabile prin excizie chirurgicală (cele mici) și / sau radioterapie.
Combinarea celor două metode de tratament îmbunătățește rezultatul terapeutic și pe cel funcțional.
Pentru tumorile care nu pot fi excizate chirurgical, radioterapia, ca metodă terapeutică unică, are de obicei un rezultat bun [19, 30].
Cele mai frecvente tumori sunt:
• hemangiopericitoamele,
• sarcoamele,
• fibrosarcoamele, de obicei invazive.
Dacă există posibilitatea unei excizii complete și „curate” se rezolvă chirurgical, dar dacă există dubii în această privință se intervine prin radioterapie. Radioterapia este folosită cel mai des ca terapie adjuvantă, mai ales în cazul exciziei unor tumori fără posibilitatea garantării unor margini „curate” și imposibilitatea de a mai interveni chirurgical [19, 30]. În cazul tumorilor cu volum mare se apelează la radioterapie pentru reducerea volumului tumoral în vederea excizării acesteia [14, 15, 19].
Mastocitoamele cutanate se tratează cu succes prin radioterapie.
Sarcoamele asociate cu vaccinarea prezintă o problemă la pisici, și tind să nu răspundă la tratamentele doar prin radiație sau doar prin chirurgie. Prin combinarea celor două metode, totuși, s-au obținut rezultate, cu un timp mediu de supraviețuire de aproximativ 1 an[14,15].
Radioterapia se utilizează și în scopuri paleative. Volumul tumoral se va reduce în urma tratamentului și astfel durerea sau incompatibilitatea funcțională pe care o dă va fi diminuată sau abolită. Radioterapia paleativă se aplică mai ales la pacienții care din cauza bolii avansate și a eventualelor metastastaze ar avea un deces timpuriu. Majoritatea pacienților vor fi tratați cu megavoltaj, prin doze fracționate în decurs de săptămâni în funcție, de beneficiile și riscurile tratamentului [14, 15, 19, 30].

2.1. Principiile de bază ale radioterapiei
Radiațiile ionizante distrug celulele prin afectarea directă a ADN-ului, care va duce la moartea celulară. Efectul poate fi și unul indirect deorece se acționează și asupra apei din celulă și a oxigenului, rezultând radicali liberi de hidroxil care afectează ADN-ul.
Efectul acestor fenomene este de a face incapabilă diviziunea sau moartea celulară datorită aberațiilor cromozomale care apar [14,15, 19, 30].
Sunt sensibile la radiații celulele cu rată mare de diviziune (atât cele tumorale, cât și cele normale), deci efectele nu sunt specifice doar pentru celulele tumorale.
Efectele radiațiilor asupra țesuturilor normale cu proliferare rapidă apar în cursul sau imediat după ședința de radioterapie, acestea fiind țesuturi cu răspuns acut sau timpuriu. Sunt afectate și celulele cu diviziune lentă sau cele care nu se divid (celule osoase și nevoase), dar schimbările produse de radiații apar lent, cu răspuns întârziat [14, 15, 19].
Dozele de radiații se calculează în unități Gray (Gy), care reprezintă cantitatea de energie absorbită de țesuturi. O unitate Gy este
echivalentă cu 1 Joule/kg de țesut sau 100 rad (unitate de măsură folosită).
Doza totală administrată trebuie să aibă posibilitate scăzută de a afecta țesuturile cu răspuns întârziat, în regiunea iradiată.
Dar răspunsul acestor țesuturi depinde de mărimea fracțiunii. O fracțiune de mărime mai mică permite administrarea unei doze totale mai mari fără a crește posibilitatea afectării țesuturilor cu răspuns întârziat.
În medicina veterinară o fracțiune se va încadra între 2,7-4 Gy, timp de 3-5 ori pe săptămână, timp de 3-6 săptămâni.
Doza totală mai mare permite un efect mai bun asupra tumorii, dar dacă se întinde pe o perioadă de timp destul de lungă încât să permită repopularea tumorală, rezultatele nu vor fi satisfăcătoare. Doza totală se stabilește în funcție de țesuturile adiacente zonei iradiate (creierul și măduva spinării sunt mai sensibile, iar mușchii și oasele sunt mai rezistente), volumele mari de țesuturi sunt mai sensibile la iradiații decât volumele mici [14, 15, 30].
Doza totală de radiații depinde de probabilitatea afectării țesuturilor cu răspuns întârziat, obiectivul radioterapiei fiind acela de a distruge capacitatea de multiplicare a celulelor tumorale, fără a afecta grav țesuturile normale adiacente.
Doza totală se calculează în așa fel încât să nu fie nici doza minimă, care ar acționa asupra tumorii, dar nici doza maximă, care ar putea afecta iremediabil țesuturile cu reacție întârziată.
Deci, dacă tumoarea ar fi sensibilă la o terapie cu 50-55 Gy și s-ar administra doar 40 Gy, animalul s-ar afla la limita minimă a toxicității, iar dacă ar primi 60 Gy s-ar afla la limita maximă și animalul ar fi dispus la o toxicitate maximă. Dozele de radiații sunt în general între 30-60 Gy.
Acest lucru este realizabil prin fracționarea dozei totale de radiații într-o anumită perioadă de timp. Pentru a avea succes trebuie să se țină cont de relația dintre timp, doză și fracțiune [14, 15, 30].
Fracționarea se referă la împărțirea dozei totale de radiații în fracțiuni mai mici.
S-a observat că această administrare permite o doză totală mai crescută, iar rezultatele obținute sunt mai bune, atât în ceea ce privește răspunsul tumorii cât și cel al țesuturilor sănătoase [14, 15].
Fracționarea permite regenerarea țesuturilor normale între administrări, dar nu și a celor tumorale. S-a observat că celulele sunt capabile de regenerare în 24 de ore de la expunerea la radiații, dacă s-au produs deteriorări subletale.
Regenerarea depinde de celulele stem disponibile, de aceea în cazul neoplasmelor este mai lentă [14, 15, 19, 30].
Dozele fracționate permit regenerarea și repopularea țesuturilor cu răspuns imediat, dar dacă se prelungește timpul dintre iradiații se vor regenera și cele neoplazice. Celulele se vor redistribui prin ciclul celular în așa fel încât cele care au rezistat la un ciclu de iradiere se
sincronizează în faza S. Cea mai sensibilă fază a ciclului celular la radiații este mitoza, de aceea dozele standard de radiații afectează doar celulele în diviziune. Cea mai rezistentă este faza S, prin fracționare radiațiile acționează asupra mai multor celule în faza de mitoză pentru că
acestea au timp să se redistribuie și să intre în faza de diviziune. Pentru a acționa asupra celulelor din faza S se administrează doze mari de radiații [14, 15, 19, 30]. Datorită creșterii rapide și vascularizației anormale, tumorile sunt adesea hipoxice.
Hipoxia protejează celulele tumorale de acțiunea iradierii, aceasta putând fi o problemă deoarece rezultă deteriorarea mai slabă a ADN-ului.
Prin fracționare, tumorile se reoxigenează, deoarece sunt distruse celulele oxigenate, iar la acțiunea următoarei doze de radiații vor fi sensibile [14, 15, 19].
Timpul dintre administrări este important, datorită repopulării celulare. Iradierile se efectuează în doze mici pe mai multe fracțiuni pe zi, dar la o distanță de minim 6 ore între ele pentru a permite repararea ADN-ului celulelor normale [14, 15].
Radiațiile ionizante se pot aplica din surse externe (teleterapia), aplicarea sursei interstițial (brahiterapia) sau administrare sistemică de izotopi radioactivi (Iod-131).
Radioterapia externă prin Ortovoltaj, Cobalt-60 - megavoltaj, Accelerator linear (Linac) - megavoltaj. Brahiterapia cu Iridiu-192, Stronțiu-90, se utilizează rar în medicina veterinară deoarece necesită introducerea unor
implante [19, 30].
Efectele secundare ale radiațiilor se pot clasifica în efecte secundare acute și întârziate. Cele acute se observă în timpul tratamentului și trebuie tratate simptomatic, iar dacă sunt severe tratamentul cu radiații se amână [15, 19, 30].

Cele mai frecvente manifestări sunt inflamația locală, descuamarea uscată sau umedă și alopecia (durează mai multe luni), hiper sau hipopigmentarea (afectarea melanocitelor) în cazul pielii. Mai pot apărea inflamația mucoasei orale, jetaj, conjunctivită, keratoconjunctivită sicca, căderea unghiilor, colită.
Efectele acute ale iradieii sunt observate cel mai frecvent pe țesuturile cu diviziune rapidă, mai ales pe epitelii, de aceea dacă leziunile au apărut pe o suprafață foarte motrică (pielea de pe articulația cotului, jaretului etc.), vindecarea va fi dificilă [15, 19, 30].
Figura 3. Câine cu (A) alopecie și hiperemie, (B) descuamare umedă și (C) descuamare uscată [52].
Efectele secundare întârziate pot fi declanșate acut, dar semnele clinice pot întârzia să apară luni sau ani după terminarea tratamentului. Unul dintre efectele secundare la nivelul pielii este leucotrichia sau melanotrichia
(figura 4),

care are importanță mai mult estetică decât medicală, altele ar fi fibroza sau ulcerele fără tendință de vindecare [15, 19, 30].
Efectele secundare mai grave depind de regiunea tratată și tipul tumorii. Pentru tumorile mastocitare și sarcoame aflate pe extremități există posibilitatea necrozei osoase, care se poate manifesta prin fracturi după câțiva ani,

sau apariția unor tumori secundare. La ochi pot apărea cataracta, (figura 5A), cheratoconjunctivita sicca (figura B) sau afectări ale
retinei. Figura 4. (A) leucotrichie la un Labrador și (B)
melanotrichie la un Pudel după radioterapie [51].
Figura 5. (A) cataractă (44) și
(B) cheratoconjunctivtiă sicca [47].
Se mai pot constata encefalopatii, neuropatii, mielopatii, pneumonii. Nu sunt de negllijat nici apariția tumorilor secundare datorate iradierii, deoarece se cunoaște că radiațiile sunt carcinogenezice. Acestea apar mai frecvent la animalele tinere care au fost tratate prin radiații (deoarece
acestea au o durată de viață mai lungă). Pentru a fi clasificat ca efect secundar întârziat al radioterapiei, neoplasmul trebuie să apară în zona iradiată dar, din țesut normal, la un timp suficient de lung, de obicei peste un an de la tratament, iar histologic trebuie să fie diferit față
de tumora veche [15, 19, 30].

3. Chirurgia oncologică
Excizia chirurgicală completă a tumorilor localizate tratează mai mulți pacienți cu cancer decât orice altă formă de tratament. Prin această metodă se tratează pacienții care au tumori singulare localizate, sau cu potențial metastazic scăzut [9, 31].
Chirurgia oncologică va avea un rol sau altul la majoritatea pacienților oncologici: diagnostic prin biopsie, rezecția tumorii pentru terapie, paleativ sau reducerea unor simptome sau reducerea volumului tumoral [9, 19, 30, 31]. Majoritatea pacienților oncologici sunt
bătrâni, dar termenul bătrân este unul relativ, deoarece ar trebui știută vârsta fiziologică a pacientului și funcționalitatea organelor. În concluzie, unui pacient căruia funcțile organelor sunt în limite fiziologice nu ar trebui să i se refuze tratamentul doar pentru că, cronologic
vorbind, este bătrân [9, 30, 31].
În cazul în care se dorește realizarea tratamentului prin chirurgie trebuie avute în vedere următoarele: tipul, stadiul și gradul cancerului, dacă vor apărea efecte sistemice sau locale, dacă există alte opțiuni alternative de tratament [9, 19, 30, 31].
Se consideră că prima intervenție chirurgicală are cele mai bune șanse de reușită în tratament, deoarece tumorile netratate au avut timp mai puțin pentru metastazare decât cele recurente și vor avea structuri anatomice aproape normale, pe când cele recurente la
locul de excizie vor afecta și alte planuri anatomice [9, 19, 30, 31].

Pacienții cu tumori recurente vor avea mai puțin țesut sănătos necesar închiderii plăgii. Tehnica chirurgicala va fi adaptată în funcție de locația, dimesiunea și stadiul de dezvoltare al tumorii. Orice locație pentru biopsie trebuie poziționată în așa fel încât să poate fi ulterior excizată în cadrul operației de eliminare a tumorii [9, 19, 30, 31]. Se vor practica ligaturi vasculare pentru a preveni răspândirea celulelor tumorale. În cazul cancerelor maligne este necesară excizia unei margini de țesut sănătos din jur. Tumorile cu probabilitate mare de recurență necesită rezecția largă a marginilor din jur (dacă se poate marginea să fie la fel de mare ca tumora, dacă nu măcar de 2-3cm în trei dimensiuni, (figura 6).

Tumorile nu sunt plate deci rezecția într-un singur plan nu asigură eliminarea completă [9, 19, 30, 31].
Tumorile ar trebui manipulate cu grijă deorece majoritatea sunt foarte friabile.
Dacă se elimină mai multe mase tumorale din regiuni corporale diferite se va folosi instrumental chirurgical steril pentru fiecare tumoră în parte [9, 31].
În medicina veterinară, chirurgia oncologică se utilizează în combinație cu chimioterapia, cel mai des, chiar dacă unele chimioterapice încetinesc vindecarea plăgii. Se recomandă o pauză de 7-10 zile după operație până la începerea tratamentului cu chimioterapice. În cazul folosirii radioterapiei se recomandă sistarea acesteia cu 3-4 săptămâni inaintea operației deoarece aceasta afectează celule sănătoase într-un mod mai distructiv decât chimioterapia. Reluarea radioterapiei se poate face după 10-14 zile. Pentru „sterilizarea” plăgii chirurgicale și a planurilor anatomice
rămase după excizia tumorii se poate face lavaj cu chimioterapice (administrare intracavitară) sau radioterapie [9, 30, 31].
Chirurgia oncologică în scop paleativ încearcă îmbunătățirea vieții pacientului și nu vindecarea acestuia sau prelungirea duratei de viață. Tratamentele aplicate au rolul de a reduce durerea, discomfortul sau de a reda pe cât posibil funcționalitatea [9, 30, 31].
Chirurgia citoreductivă (pt. reducerea volumului tumoral) se referă la excizia incompletă a neoplasmului, fiind rar indicată și niciodată folosită ca metodă unică și se efectuează pt. a crește efectivitatea altor tratamente oncologice:
• radioterapie,
• chimioterapie,
• criochirurgie [9, 30, 31].

4. Alte metode de terapie în oncologie
4.1. Terapia fotodinamică
Terapia fotodinamică este o terapie fără efecte termice. Distrucția tisulară intervine în urma administrării unui agent fotosensibilizant și activarea luminoasă a acestuia. Agentul fotosensibilizant este mai bine reținut în neoplasme decât în țesuturile sănătoase. Acest proces inițiază necroza și apoptoza celulelor țintă prin formarea oxigenului molecular și a radicalilor liberi. Stresul oxidativ acționează de asemenea și asupra microvasculaturii tumorale, producând ischemie. În ultimii ani, ca agent fotosensibilizant s-a utilizat acidul 5- aminolevulinic, care este un precursor al
protoporfirinei IX, sau verteporfinul, care este un fotosensibilizant de generația a doua. După administrarea ac. 5-aminolevulinic celulele generează protoporfirină IX pe calea sintezei hemului. Efectul este de scurtă durată, nu mai mult de 48 de ore, ceea ce reprezintă un avantaj.
Eficacitatea e limitată de caracterul hidrofil al moleculei, ceea ce duce la penetrarea mai slabă a unor țesuturi [1, 2, 7, 20].

4.2. Crioterapia
Este numită și criochirurgie sau crioablație. Este un tratament minimal invaziv, care îngheață leziunile,utilizând temperaturi de - 40°C. Se utilizează în cazul leziunilor localizate, de dimensiuni mici și fără metastaze. Are aplicabilitate bună în tumorile pielii, leziunile precanceroase, noduli, efelide etc, dar și pentru tumori localizate în corp (pe rinichi, ficat, plămâni, prostată etc.) [2, 48]. Pentru înghețarea țesuturilor dorite se utilizează azotul sau argonul lichid aplicat prin tamponare, spray-ere sau cu ajutorul unor criosonde pe piele (figura 7).
Înainte de începerea procedeului terapeutic se recomandă administrarea de analgezice, pentru a reduce eventualele discomforturi, și antibioticoterapie pentru prevenirea infecțiilor.
Distrugerea țesuturilor se realizează prin înghețarea apei intracelulare (spargerea celulei datorită formării cristalelor de gheață) și a celei extracelulare (deshidratarea celulei). În urma inghețării la temperaturi de -40°C vascularizația tumorală este întreruptă, vasele
tumorale de dimensiuni mici îngheață și se formează trombi intravasculari [2, 48].

Atingerea temperaturii de îngheț se va face brusc, iar dezghețarea țesuturilor lent. În urma ciclului îngheț-dezgheț rezultă necroză tisulară, care va fi resorbită mai apoi de organism prin celulele sanguine din linia albă. Cele mai bune rezultate se obțin atunci când manopera este repetată de două ori la distanță de o săptămână [2, 48].

4.3. Electrochimioterapia
Este o metodă terapeutică care combin administrarea unui chimioterapic și favorizarea pătrunderii acestuia în celula canceroasă prin impulsuri electrice (electroporare) cu ajutorul unei sonde speciale. Impulsurile electrice modifică permeabilitatea celulelor canceroase. Metoda este utilizată în tumorile pielii, cum ar fi tumorile celulelor bazale sau scuamoase, melanomul, sarcomul Kaposi, alte cancere cu localizare pe piele [2, 26, 41].
Administrarea chimioterapicului (cisplatin sau bleomicin) se realizează topic, intratumoral sau intravenos într-o doză mai mică decât în mod normal, deoarece prin electroporare se favorizează difuzia medicamentului în celule. În cazul administrării topice și intratumorale,
injecția va fi precedată de administrarea locală a unui anestezic, iar apoi a impulsurilor electrice [2, 26, 41].
La administrarea intravenoasă se așteaptă circa 20-30 de minute după care se administrează anestezia locală și impulsurile electrice. În cazul animalelor cu caracter dificil, sau zonelor mai sensibile (planul nazal, pleoape) se recomandă anestezia generală [2, 26, 41].
Sonda are dimensiunea unui pix și conține un electrod care va lua contact cu pielea. În funcție de numărul de tumori, durata tratamentului poate fi între 10 și 60 de minute. Ca efecte secundare poate apărea senzația de disconfort sau durere la locul de acțiune, sau
contracții musculare slabe [2, 26, 41].

4.4. Agenți de întrerupere vasculară (Vascular disrupting agents)
Angiogeneza tumorală este foarte activă fiind necesară dezvoltării și metastazării tumorale. Angiogeneza se află sub influența factorilor de creștere endotelială vasculară, factorilor de creștere derivați din trombocite, factorilor de creștere a fibroblastelor și a metaloproteinazelor matriceale și este inhibată de factori de necroză tumorală, serotonină, oxidul nitric, angiostatin sau endostatin.Toți acești factori sunt eliberați de celulele tumorale și de celulele gazdă.
Agenții de întrerupere vasculară blochează selectiv sau distrug vasele sanguine preexistente din tumori, ceea ce duce la moartea celulelor tumorale prin hipoxie și lipsa nutrienților. Țintesc preferențial vasele sanguine tumorale de neoformație deoarece acestea diferă structural față de cele deja
existente în organismul sănătos. Există agenți de întrerupere vasculară la care se atașează un antigen sau un factor de creștere specific pentru a se lega la endoteliul vaselor tumorale.
Acidul dimetilxantenon acetic-DMXAA produce colabarea vaselor tumorale după 30 de minute (tumori la rozătoare), Combretastatin A4 acționează asupra tubulinei din vasele sanguine, producând retracție celulară
gonflarea membranei și reorganizarea citoscheletului, ceea ce duce la creșterea permeabilității vasculare și la creșterea presiunii lichidului interstițial, care va duce la colabarea vaselor intratumorale. Alți derivați sintetici din combrestatin cu o
acțiune asemănătoare sunt ZD6126, AVE8062A sau OXi4503 (11, 18).

5. Nanoterapia în cancer
Dimensiunile mici ale nanoparticulelor le înzestrează cu proprietăți care pot fi foarte folositoare în oncologie, mai ales în imagistică și transportul și eliberarea de medicamente direct la locul de acțiune dorit (figura 8). Sistemele de administrare a substanțelor medicamentoase prin nanoparticule
îmbunătățesc indicele terapeutic și reduc toxicitatea substanțelor administrate [28, 53].

Ilustrarea utilizării nano-particulelor înnterapia și diagnosticul imagistic al cancerului [53]. Nanoparticulele pot fi încărcate cu substanțe active prin încapsulare sau prin atașarea unor grupări funcționale la suprafața lor. Suprafața este mai mare raportată la volum, ceea ce permite atașarea multor grupări funcționale la nanoparticule, care apoi caută să se lege la anumite celule tumorale. Dimensiunea mică a nanoparticulelor (de la 10 la 100nm) le permite acumularea preferențială în tumori (pentru că tumorile nu au
un sistem limfatic efectiv). Efectul de permeabilitate și retenție îmbunătățit al nanoparticulelor se bazează pe abilitatea
nanoparticulelor din patul vascular de a extravaza în localizări cu permeabilitate vasculară crescută. Având în vedere că tumorile sunt bine vascularizate, dar pereții vasculari tumorali sunt foarte permeabili, nanoparticulele vor avea posibilitatea să acumuleze în tumori [13, 28, 53].
Nanoparticulele, care funcționează ca si „carrieri = transportatori” de medicamente:
• permit utilizarea medicamentelor care altfe ar fi insolubile sau instabile;
• cresc concentrația agenților farmaceutici la locul de acțiune, prezintă eficacitate crescută;
• scad toxicitatea sistemică și concentrația medicamentului în țesuturile sănătoase, datorită acumulării preferențiale în țesuturile bolnave;
• au clearance redus în comparație cu substanța mamă, deci pot asigura o eliminare susținută a substanței active pe durata a mai multor zile [13, 28]. Eliberarea substanței medicamentoase de pe/sau din nanoparticule se poate face în urma:
• descompunerii/dezintegrării enzimatice a nano-particulei;
• difuziunii din nanoparticula întreagă;
• eliberării de pe suprafața nanoparticulei;
• fuziunii nanoparticulei cu membrana celulară și eliberarea ulterioară în celulă a substanței active;
• endocitozei și apoi eliberare ulterioară în reticulul endoplasmatic;
• eliberării condiționate unui factor extern câmp magnetic, temperatură, pH [13, 28].

La unii indivizi, după administrarea diferitelor forme de nanoterapie, pot apărea efecte secundare cum ar fi șocul anafilactic, hepatotoxicitatea, nefrotoxicitatea, inflamații și formarea de granuloame [16, 28]. Oxizii metalelor acționează toxic în culturile celulare fibroblastice, (oxizii de fier determină apariția radicalilor liberi). În cazul nanotubilor de carbon, într-un test efectuat pe șoareci, s-a observat apariția fibrozelor și granuloamelor [16, 28].
Punctele quantice (Quantum dots) sunt nanoparticule semi-conductoare de aproximativ 2-10 nm, utilizate în imagistică (MRI-ul), pot produce imagini excepționale ale localizării tumorale. Aceste nanoparticule sunt mult mai luminoase decât coloranții organici, sunt fluorescente când sunt iluminate, în funcție de dimensiunea pe care o au schimbându-se și culoarea pe care o emit. Acest lucru înseamnă că particulele cuantice fluorescente pot produce o imagine de contrast mai bună [13,
28, 53].
Terapia anticancerosă fotodinamică se bazează pe distrucția celulelor canceroase cu ajutorul oxigenului atomic generat de laser, care este citotoxic. Celula canceroasă preia o cantitate mai mare, față de celulele sănătoase, din colorantul special care se folosește pentru
obținerea oxigenului atomic, deci doar celulele canceroase vor fi distruse.
Din nefericire, moleculele de colorant rămase migrează în piele și ochi și produc reacții de sensibilizare la expunerea solară, timp de aproape șase săptămâni [21, 24, 53]. Pentru evitarea acestui efect secundar, varianta hidrofobică a acestui colorant este
închisă într-o nanoparticulă poroasă. Colorantul rămâne în nanoparticulă, nu se împrăștie în tot organismul, dar nici nu își pierde capacitatea de a produce oxigen atomic, care va fi eliberat prin pori de 1 nm [24].
Halas și West, 2005 citat de Freitas [10], de la Rice University Houston, au dezvoltat un sistem de transportare a substanțelor medicamentoase numit nanoshell – nanosfere (figura 9) de 120 nm din metal dielectric (siliciu acoperit cu aur).
Aceste nanosfere încorporate în polimeri de hidrogel ce conțin medicamente antitumorale, sunt injectate în organism și se acumulează lângă celulele tumorale.
Când sunt încălzite cu un laser infraroșu, nanosferele (puțin mai mari decât virusul poliomielitei) absorb selectiv o frecvență specifică de infraroșii, topesc polimerul și eliberează substanța activă într-un loc specific [6, 10, 53].

Dendrimerele (figura 10) sunt molecule sintetice de forma stelată cu diametrul de 5-20 nanometri, formate din structuri ramificate. Baker și Tomalia, 2005 citat de Freitas [10], sintetizează nanodispozitive multicomponente numite tectodendirmere [6, 10]. Acestea au în mijloc un dendrimer de care se atașează alte tipuri de module dendrimerice, fiecare tip fiind proiectat pentru a îndeplinii funcții necesare formării unui nanodispozitiv terapeutic inteligent. Un număr mare de combinații se pot realiza pentru a fabrica (produce) nanodispozitivul dintr-o „librărie” de componente dendrimerice, care îndeplinesc următoarele funcții: recunoașterea celulelor bolnave, diagnosticul bolilor, transportul de substanțe medicamentoase, determinarea locației [6, 10].
Acest schelet poate fi modificat pentru a fi utilizat împotriva unui tip anume de cancer prin substituirea dendrimerelor pentru recunoaștere tumorală, creând un dispozitiv ”personalizat” pentru a distruge doar un anumit tip de cancer, evitând celulele sănătoase [6, 10]. Nano-dispozitive sintetizate utilizând generația 5 de dendrimere din poliamidoamidă cu centrul din etilendiamină, cu acid folic, fluoresceină și metotrexat atașat covalent la suprafața, țintesc celula tumorală, ajută în imagistică și au capacitatea de a livra intracelular substanța medicamentoasă
(livrarea țintită a îmbunătățit răspunsul citotoxic al celulelor la metotrexat de 100 de ori față de cel liber) [6, 10].

Câteva tipuri de celule canceroase au fost asociate cu cel puțin o proteină unică pe care dendrimerele de localizare ar putea să le folosească pentru identificarea celulelor canceroase și, datorită progresiei genomice, este foarte probabil să se identifice proteine unice pentru fiecare tip de tumoră. Același tip de recunoștere a proteineloar de suprafață ar putea fi utilizat împotriva celulelor infectate cuvirusuri sau paraziți [6, 10].
Hipertermia produsă de fluide magnetice, este bazată pe faptul că particulele magnetice biocompatibile produc căldură prin diverse tipuri de pierdere energetică în timpul aplicării unui câmp magnetic sau unei surse de lumină laser. Este o metodă promițătoare în terapia
cancerului, datorită faptului că țesuturile se încălzesc la 42-46°C, ceea ce reduce, în general, viabilitatea celulelor canceroase și le crește sensibilitatea la chimioterapice și radiații [23, 53].
Spre deosebire de chimioterapie și radioterapie, hipertermia are mai puține efecte secundare [23, 53].
Pentru tratamentul prin hipertermie au fost utilizate diferite tipuri de nanoparticule magnetice biocompatibile, cum ar fluidele magnetice stabilizate cu dextran, alte tipuri de fluide magnetice biocompatibile, nanoparticule modificate cu aminosilan, magnetolipozomi cationici sau magneto-lipozomi cu afinitate [13,
23, 28].
Se folosesc nanosfere (nanoshells), nano dispozitive din aur în formă de cuști (nanocages), nanoparticule de aur sau nanoparticule magnetice (particule din oxid de fier) acoperite cu polimeri naturali sau sintetici pentru a preveni aglomerarea particulelor [13, 23, 28].
Bolile hiperproliferative ale pielii nu se limitează doar la tumori, ci și la leziunile precanceroase. Mai multe medicații anticanceroase și antiproliferative au fost transportate cu ajutorul dendrimerelor și a nanoparticulelor printre care 5-fluorouracilul,
podofilotoxina, paclitaxelul sau acidul 5 aminolevulinic [21].
Acidul 5 aminolevulinic și metilaminolevulinatul induc producția de protoporfirină în celulele pielii. Terapia fotodinamică este utilizată în
cheratoza actinică și cancere nemelanomice ale pielii [1, 7, 21]. Battah și col.2001 citat de Prow [21] a utilizat dendrimere conjugate la acidul 5 aminolevulinic (ALA) pentru a atenua caracterul hidrofil al acestuia și a îmbunătății sinteza de porfirină și efectul de fotosensibilizare. Acest
conjugat nu a fost utilizat topic deoarece nu penetrează pielea suficient, dar a fost utilizat sistemic, ceea ce a dus la fotosensibilizare generalizată [1, 7, 21]. Di Venosa și col. în 2006 au administrat topic dendrimere conjugate la acidul 5 aminolevulinic, trei molecule de ALA la un
dendron (3m-ALA) în soluție salină și dimetil sulfoxid. Cele în soluție salină au avut niveluri intracelulare mai ridicate și producție mai bună de protoporfirină. S-a observat că își fac efectul
maxim cu o oră mai târziu, probabil datorită faptului că fiind lipofile sunt reținute în stratul cornos [1, 7, 21].
Podofilotoxina este o substanță antiproliferativă cu administrare topică extrasă din rizomii de Podophyllum species. Această substanță s-a utilizat la fabricarea gelului Condylox 0,5% pentru papiloamele produse de HPV (Human Papiloma Virus) prin inhibarea dezvoltării celulelor epiteliale
infectate, dar prezintă efecte toxice grave după absorbție [3, 21]. Chen și col. [3], au reușit încapsularea podofilotoxinei în nanoparticule lipidice solide (SLN - solid lipid nanoparticle, figura 12) pentru reducerea toxicității și urmărirea gradului de penetrare al pielii. Nanoparticulele lipidice
solide pot încapsula o cantitate relativ mare de substanță activă față de alte nanostructuri.
Se pot administra oral, topic și intravenos. SLN asigură eliminarea controlată a medicamentului mai multe zile, aderă la suprafața mucoaselor și pot traversa bariera hemato-encefalică [3, 21, 28]. Ca modele experimentale Chen și col. au utilizat pielea porcină de pe abdomenul unui
singur individ. Pielea a fost curățată de păr, țesut adipos și a fost secționată. Toate experimentele de permeabilitate au fost repetate de trei ori. Ca etalon s-a luat permeabilitatea tincturii de podofilotoxină 0,15%. Cantitatea de SLN cu podofilotoxină și cea de tinctură de podofilotoxină s-a măsurat după 8 ore. Din studiu a reieșit că permeabilitatea SLN-podofilotoxină este de 3,84 de ori mai bună decât cea a tincturii (SLN-podofilotoxină 23,38 μg, tinctură 6,08 μg), iar ca localizare în piele: SLN-podofilotoxina se localizează în epidermă și în foliculii piloși, ceea ce îi limitează
absorbția sistemică și toxicitatea, iar tinctura se găsește în straturile pielii [3, 21]. Venuganti și col., (2008) citat de Prow [21] a folosit dendrimere de poliamidoamină (PAMAM) cu 5-fluorouracil (5-FU) pentru a observa permeabilitatea acestora în piele.
Studiul a utilizat modele experimentale pe piele porcină, pe mai multe loturi [21, 29]. Figura 11. Nanoparticule lipidice solide (46) Lotul martor a fost tratat cu 5-FU în următoarele soluții: soluție tampon fosfat, ulei mineral și miristat de izopropil, pentru lotul martor. S-au mai utilizat un lot care a fost tratat cu 5-FU conjugat pe dendrimere în aceiași solvenți și un lot la care s-a făcut pre-tratare cu dendrimere, iar apoi s-a aplicat 5-FU.
Lotul tratat simultan cu dendrimere și 5-FU în ulei mineral și miristat de izopropil a prezentat un flux crescut, cel în soluție tampon fosfat nu a prezentat modificări față de lotul martor [21, 29]. Cele în vehicule lipofile au avut coeficient de partiție mai ridicat și au crescut solubilitatea
5-FU în piele. La lotul pretratat cu dendrimere s-a observat creșterea permeabilității 5-FU de 4 ori la cel în ulei mineral, de 2,5 ori la cel în miristat de izopropil și la cel în soluție tampon fosfat s-a observat scăderea la jumătate a permeabilității față de lotul martor.
Studiul a arătat că dendrimerele au crescut permeabilitatea pielii pentru 5-FU din solvenții lipofili prin alterarea bariei hidrolipidice a pielii [21, 29]. Zhao și col. 2009 citat de Prow [21] a utilizat nanoparticule de Realgar. Realgarul este o substanta utilizata în medicina
tradițională chinezească, dar fiind foarte puțin hidrosolubil și foarte toxic, utilizarea lui în medicină este dificilă. Are ca substanță activă tetrasulfid tetrarsenicul (As4S4).
Particulele au dimensiunea de 150 nm și au fost obținute prin „crio-măcinare” și încorporate într-un unguent, și au fost capabile să inhibe proliferarea celulelor canceroase în melanom la șoareci. S-au utilizat două loturi experimentale unul pentru aplicare topică (livrare transdermală a medicamentului), iar celălalt lot pentru administrarea prin injectare intraperitoneală a 25 mg nanoparticule realgar pentru fiecare, plus un lot de control tratat doar cu unguent [21, 32].
Celulele tumorale au fost injectate în șoareci intradermic în zona dorsală și s-au lăsat să se dezvolte până la un volum de 40-60 mm3. Tratamentele s-au făcut timp de 14 zile, o dată la două zile. Lotul de control a dezvoltat tumori cu un volum de aproximativ 500 mm3, lotul tratat i.p. a dezvoltat tumori cu un volum de aproximativ 300 mm3, iar la cei tratați cu unguent cu nanoparticule de realgar s-a observat reducerea dezvoltării tumorale, volumul fiind de aproximativ 100 mm3 [21, 32].
Moartea celulelor tumorale s-a produs prin apoptoză și necroză, iar la doze de până la 5μM a indus reducerea viabilității celulare la
aproximativ 45%.

Rezultatele obținute pentru unguentul cu nanoparticule de realgar sugerează că administrarea topică are efecte mult mai benefice decât administrarea intraperitoneală [21, 32].

6. Fitoterapia ca terapie alternativă în oncologie
Fitoterapia în oncologie oferă pacienților beneficii antitumorale, antioxidante antiinflamatorii și analgezice, plantele fiind o importantă sursă naturală în terapia oncologică. Această terapie poate avea un efect paleativ prin ajutorul în vindecarea plăgilor, efect anxiolitic sau antiemetic [5, 18, 22].
Medicina tradițională chinezească se bazează mult pe utilizarea diferitelor plante. Se menționează adesea efectele anticanceroase ale ciupercilor asiatice, ale bosweliei, curcuminului, sanguinariei, ceaiului verde sau a ciulinului, și multe altele. Aceste plante au capacitatea de a inhiba
proliferarea, de a induce apoptoza, de a reduce angiogneza, de a întârzia metastazarea și chiar de a îmbunătății activitatea unor
chimioterapice. Dar, pe de altă parte, unele plante utilizate pentru creșterea imunității pot reduce efectul chimioterapicelor prin diverse mecanisme, de exemplu usturoiul favorizează efluxul de chimioterapice din celule prin activarea sistemului de transport al glicoproteinei P; sau alt exemplu ginsengul, trifoiul roșu, rădăcina de angelică au activitate anticoagulantă, favorizând sângerarea, cand pacienții cărora li se administrează chimioterapice sunt trombocitopenici sau mielosupresați în foarte multe cazuri [22].

6.1. Plante mai frecvent utilizate în terapia anticanceroasă
Berberis amurensis este o plantă originară din China, are ca principiu activ berbamina un alcaloid bis-benzilizo-chinolonic care produce apoptoza celulelor canceroase [18].
Colchium autumnale (brândușa de toamnă) este sursa pentru colchicină, care are efecte antimitotice. Este foarte toxică, de aceea s-au produs compuși sintetici ai acesteia cu efecte bune asupra tumorilor solide [18].
Boswellia sacra sau arborele de tămâie

Acidul boswelic este un antiinflamator puternic, are efecte antiproliferative și induce apoptoză [22].

Curcuma longa (figura 13) are ca substanță activă curcumina, un compus polifenolic. Are ca efecte inducerea enzimelor detoxifiante, inhibare proliferării celulelor tumorale, scăderea activității factorilor de creștere, a activatorilor de proteine și a factorilor de transcripție, efecte antiangiogenezice
și îmbunătățește efectele citotoxice ale unor chimioterapice [18, 22].

.

Silybum marianum sau ciulinul (figura 14) se folosește ca supliment alimentar cu efecte hepatoprotectoare, dar s-a observat că acesta reduce toxicitatea cisplatinului asupra rinichiului și toxicitatea doxorubicinului asupra cordului. Administrat topic sau oral reduce volumul tumoral, și dezvoltarea acesteia prin inhibarea markerilor inflamației și angiogenezei. Are ca și componentă activă, silimarina [8, 22].
Sanguinaria canadensis sau macul canadian (figura 15) are efecte caustice. Se utilizează topic.
Sanguinarina din macul canadian are efecte antioxidante, antiinflamatoare, antiproliferative și induce apoptoza, dar în doze mari induce necroza cheratinocitelor normale. Injectat intratumoral produce necroze și inflamații grave care pot duce la complicații post excizionale [8, 22].
Familia Curcubitaceae conține un compus triterpenoid tetraciclic, numit curcubitacin. Are efect antiproliferativ, inhibă dezvoltarea celulelor tumorale și favorizează apoptoza. Datorită insolubilității în apă se include în
micelii polimerice [18].

Combretum caffrum sau salcia africană (figura 16),

este un arbust care are ca pricipiu activ combretastatinul A-4, care acționează asupra vaselor sanguine, prin afectarea structurii tubulinei din celulele endoteliale ale vaselor sanguine tumorale [5, 11, 18, 27].
Catharanthus roseus sau brebenoc de Madagascar (figura 17) este principala sursă pentru alcaloizii vinca din care se sintetizează Vincristina, Vinblastina și Vinorelbinul. Alcaloizii vinca inhibă proliferarea celulară, afectează dinamica microtubulară în mitoză și o blochează pe aceasta provocând apoptoză [5, 18].

Figura 17. Catharanthus roseus [35]. Podophyllum peltatum este sursa pentru podofilotoxină, un citotoxic care se extrage din rădăcinile plantei. Derivații semisintetici etoposid și teniposid sunt utilizați în terapie diferitelor cancere. Este utilizat ca tratament în cancere ale pielii și în papilomatoză [5, 18, 27].

Camptotheca acuminate sau arborele fericirii (figura 18), este sursă pentru camptotecin, un alcaloid citotoxic. În stare natutală, acesta este puțin solubil, de aceea sau sintetizat compușii topotecan și irinotecan, aminocamptotecin. Aceștia acționează prin inhibarea topoizomerazei I a ADN-ului și, astfel
blochează replicarea și transcripția [5, 18, 27]. Euphorbia peplus are ca principiu activ igenolul, iar derivatul acestuia 3-angelat igenol produce necroza celulelor tumorale. Se studiază pentru tratamentul cheratozei actinice și a carcinomului celulelor bazale [18].
Daucus carotta (morcovul) are efecte asupra tumorilor de piele induse de radiațiile UV, substanțele active fiind reprezentate de fracțiunile fenolice libere și legate și de
betacaroten. Are activitate inhibitoare asupra tirozinazei, este antiproliferativ și prezintă efecte antioxidative foarte bune [17].

Camellia sinensis sau ceaiul verde (figura 19) este sursă pentru polifenolul
epigalocatechin-3-galat (EGCG), care are efecte citotoxice în diferite tumori ale pielii. EGCG inhibă semnificativ viabilitatea celulelor canceroase, proliferarea și creșterea acestora și angiogeneza. Are efecte antiinflamatorii prin reducerea nivelelor de COX-2 și PGE2 [8, 25].

Bibliografie
1. Battah S., O’Neill S. et al. (2006) - Enhanced porphyrin accumulation using dendritic derivatives of 5-aminolaevulinic acid for photodynamic therapy: An in vitro study, The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 38 (2006), p. 1382–92
2. Baust J.G., Gage A.A. (2013) - Mechanisms of cryoablation: Clinical consequences on malignant tumors, Cryobiology 68 p.1–11
3. Chen H, Chang X, Du D. et al. (2005) - Podophyllotoxin-loaded solid lipid nanoparticles for epidermal targeting, Journal of Controlled Release 110, p. 296 – 306
4. Chun R., Garrett LD., Vail DM. (2007) - Cancer Chemotherapy in Eds. Withrow S.J., Vail D.M. - Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology ed. IV, p. 163-192, Editura Saunders-Elsevier, St. Louis, Missouri
5. Cragg GM., Newman DJ. (2005) - Plants as a source of anti-cancer agents, Journal of Ethnopharmacology 100 (2005), p. 72–79
6. Cristina RT. (2009) - Noutăți în nanomedicină, http://www.veterinarypharmacon.com/docs/58
5-NANOMEDICINA.pdf
7. Di Venosa G.M., Casas A.G., Battah S. (2006). Investigation of a novel dendritic derivative of 5-aminolaevulinic acid for photodynamic therapy, The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 38, p.
82–91
8. Dinkova-Kostova AT. (2008) Phytochemicals as Protectors Against Ultraviolet Radiation: Versatility of Effects and Mechanisms, Planta Med; 74(13), p. 1548-59.
9. Farese JP., Withrow SJ. (2013). Surgical Oncology in Eds. Withrow S.J., Vail D.M. - Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology ed. V, p. 149-156, Saunders- Elsevier, St. Louise Missouri
10. Freitas RA. (2005) - What Is Nanomedicine? - Disease-a-Month, 51(6), p. 325–341
11. Gaya AM., Rustin GJS. (2005). Vascular Disrupting Agents: A New Class of Drug in Cancer Therapy, Clinical Oncology 17, p. 277–
290
12. Gustafson DL., Page RL. (2013). Cancer Chemotherapy in Eds. Withrow S.J., Vail D.M. - Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology Ed. V, p. 157-179, Saunders- Elsevier, St. Louis, Missouri
13. Kleinstreuer C., Childressa E., Kennedy A. (2013). Targeted Drug Delivery: Multifunctional Nanoparticles and Direct Micro- Drug Delivery to Tumors, in Eds. Becker S., Kuznetsov A. - Transport in Biological Media, p. 391–416.
14. LaRue SM., Gillette EL. (2007) - Radiation Therapy in Eds. Withrow SJ., Vail DM. Withrow
& MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology ed. IV, p. 193-210, Saunders-Elsevier, St. Louis, Missouri
15. LaRue SM., Gordon IK. (2013). Radiation Therapy in Eds. Withrow SJ., Vail DM. Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology ed. V, p. 180-197, Editura Saunders-Elsevier, St. Louis, Missouri
16. Merwe D., Pickrell JA. (2012). Toxicity of nanomaterials, in Eds. Gupta, Ramesh. Veterinary Toxicology (Sec. Ed.), p. 383–390
17. Natarajamurthy SH., Dharmesh SM. (2013). Protective effect of Daucus carota against UV– DMBA induced skin cancer in mice, Chemico- Biological Interactions 219, p. 48–56
18. Nirmala MJ., Samundeeswari A, Deepa Sankar P. (2011). Natural plant resources in anti-cancer therapy-A review, Res Plant Biol, 1(3), p. 01-14
19. North S., Banks T. (2009) - Introduction to Small Animal Oncology, Saunders-Elsevier, London UK.
20. Ota J., Giuliano EA. (2007). Local photodynamic therapy for equine squamous cell carcinoma: Evaluation of a novel treatment method in a murine model, The Veterinary Journal 176, p. 170–176
21. Prow TW., Grice JE. (2011). Nanoparticles and microparticles for skin drug delivery - Advanced Drug Delivery Reviews, 63(6), 30, p.n470-491
22. Robinson NG. (2013). Complementary and Alternative Medicine for Cancer: The Good, the Bad, and the Dangerous in Eds. Withrow
S.J., Vail D.M. - Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology ed. V, p. 280-292, Saunders-Elsevier, St. Louis, Missouri
23. Šafařík I., Horská K., Šafaříková M. (2011). Magnetic Nanoparticles for Biomedicine, Intracellular Delivery Fundamental Biomedical Technologies Vol. 5, 2011, p 363-372.
24. Salata OV. (2004). Applications of nanoparticles in biology and medicine, J Nanobiotech, 2 (3).
25. Singh T., Katiyar SK. (2013). Green tea polyphenol, (−)-epigallocatechin-3-gallate, induces toxicity in human skin cancer cells by targeting β-catenin signaling, Toxicology and Applied Pharmacology 273 (2013), p. 418–424
26. Spugnini EP., Vincenzi B. (2007). Electrochemotherapy for the treatment of squamous cell carcinoma in cats: A preliminary report, The Veterinary Journal 179, p.117– 120.
27. Srivastava V., Negi AS. (2005). Plant-based anticancer molecules: A chemical and biological profile of some important leads, Bioorganic & Medicinal Chemistry 13, p. 5892– 5908
28. Underwood C., van Eps AW. (2012). Nanomedicine and veterinary science: The reality and the practicality, The Veterinary Journal 193 (2012), p. 12–23.
29. Venuganti VVK., Perumal OP. (2008). Effect of poly(amidoamine) (PAMAM) dendrimer on skin permeation of 5-fluorouracil, International Journal of Pharmaceutics 361, p. 230–238.
30. Villalobos A., Kaplan L. (2007) - Canine an Feline Geriatric Oncology, Blackwell Publ., Iowa, USA
31. Withrow SJ. (2007). Surgical Oncology in Eds. Withrow S.J., Vail D.M. Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, ed. a IV-a, p.157-162, Editura Saunders- Elsevier, St. Louis, Missouri.
32. Zhao Q. H., Zhang Y., Liu Y. et al. (2009) - Anticancer effect of realgar nanoparticles on mouse melanoma skin cancer in vivo via transdermal drug delivery, Medical Oncology, 27(2), pp 203-212.

Surse web
33. http://en.wikipedia.org/wiki/Boswellia#mediavi ewer/File:Boswellia_sacra_- _K%C3%B6hler%E2%80%93s_Medizinal- Pflanzen-022.jpg
34. http://english.cas.cn/Ne/CASE/201101/t20110 121_64693.shtml
35. http://luirig.altervista.org/photossearch/ index.php?title=Catharanthus+roseus
36. http://urbanherbology.org/wpcontent/ uploads/2011/05/camellia-sinensistea- plant.jpg
37. http://wisplants.uwsp.edu/scripts/detail.asp?S pCode=sancan1
38. http://www.bellenews.com/2011/09/20/scienc e-tech/zybrestat-could-help-thyroid-cancerpatients- to-live-longer/
39. http://www.bhfroe. com/ZC/index.php?main_page=product_i nfo&products_id=925
40. http://www.biolib.cz/cz/image/id128053/
41. http://www.cancerresearchuk.org/cancerhelp/ about-cancer/cancerquestions/ electrochemotherapy-for-cancersaffecting- the-skin
42. http://www.chemheritage.org/discover/onlineresources/ chemistry-inhistory/ themes/microelectronics-andnanotechnology/ tomalia.aspx
43. http://www.csuanimalcancercenter.org/varianradiation- machine
44. http://www.dog-health-handbook.com/dogeye- cataracts.html
45. http://www.itmonline.org/arts/turmeri3.htm#fig ure
46. http://www.jhunewsletter.com/wpcontent/ uploads/2012/09/b7nanoparticles.jpg
47. http://www.merckmanuals.com/vet/multimedia /v4733690.html?Ref=n&ItemId=v4733690&R efId=x&Speed=256&Plugin=WMP&Error=?qt =&sc=&alt=
48. http://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=cryo
49. http://www.radiologyinfo.org/en/photocat/galle ry3.cfm?pid=1&image=cryo-irprobes. jpg&pg=cryo
50. http://www.veterinarycancer.com/mastcelltum ors2.html
51. http://www.veterinarycancer.com/nasal_tumors.html
52. http://www.vetoncology.org/2011/06/22/radiation-therapy-skin-side-effects/
53. Nanomedicine – Wikipedia,http://en.wikipedia.org/wiki/Nanomedicine,2013