Livrăm gratuit în raza municipiului Chișinău comenzile ce depășesc valoarea de 500 lei.

Telefon

022011082

Ore de lucru

09:00 - 18:00

Telefon

022011082

0

Flebitele și tromboflebitele asociate cu cateterizarea intravenoasă la cabaline

11 Nov 2022

Flebitele și tromboflebitele asociate cu cateterizarea intravenoasă la cabaline
Nu orice umflătură e un hematom!

Cateterizarea intravenoasă este o manoperă efectuată frecvent și absolut necesară la majoritatea cailor tratați în spital sau pe teren. Accesul venos, utilizat pentru terapia parenterală (administrarea de medicație sau fluide) și pentru recoltarea de probe de sânge, este un deziderat important pentru
orice pacient întrucât reduce traumatizarea repetata a peretelui venos prin venipuncții intermitente. Accesul venos creat prin cateterizare intravenoasă de lungă durată poate să ducă și la complicații care uneori chiar depășesc severitatea problemei primare. Localizarea cea mai frecventă a acestor
patologii secundare este la nivelul venei jugulare, deoarece este locația tradițional utilizată pentru plasarea unui cateter intravenos, dar pot fi afectate și alte vase atunci când sunt alese pentru acces alternativ (ca de exemplu folosirea venei cefalice antebrahiale la mânji).

 Dr. Alexandra Mureșan- PhD, ECEIM resident alt track, Clinica de Patologie Medicală, FMV Cluj Napoca

 

Cel mai frecvent întâlnită patologie este reprezentată de către flebită/ tromboflebită- un grup de afecțiuni vasculare caracterizate de inflamația vasului și a zonei adiacente (peri / paraflebite) precum și a peretelui vascular (flebite), cu o eventuală formare a unui tromb
intravascular (tromboflebita), uneori cu colonizare bacteriană sau, rareori, fungică (tromboflebita septică, de obicei infecții cu flora persistentă de la nivel cutanat- Staphylococcus spp, Streptococcus spp și Enterobacter spp etc). Persistența unui
trombus fără inflamație locală este denumită tromboză și se întâlnește frecvent în cazurile cronice, trombusul poate fi obliterant total sau doar parțial. Prevalența tromboflebitelor la caii cateterizați poate varia de la aproape inexistentă la până la
29%, în funcție de afecțiunile primare Procedurile elective acompaniate de cateterizare de regulă nu duc la apariția acestei complicații, pe când prezența unor procese patologice precum inflamația sistemică sau starea septică vor duce la o
incidență mult crescută. Sindromul febril prezent în momentul cateterizării crește riscul apariției tromboflebitei de până la patru ori, comparativ cu un animal fără febră.

Cauze
Cauzele frecvente ale flebitelor și tromboflebitelor venei jugulare sunt: predispoziția la starea de hipercoagulabillitate a cailor (prin activarea excesivă a cascadei de coagulare și afectarea mecanismelor normale anticoagulante și de fibrinoliză); cauze de natură iatrogenă,
ca de exemplu alegerea unor catetere nepotrivite (depinde de compoziția, dimensiunea, destinația acestora), tehnica improprie de cateterizare, igiena deficitară și mentenanța incorectă. Un rol adjuvant îl au și medicamentele administrate via cateter, pH-ul soluțiilor de hidratare, durata
tratamentelor - prin lezarea mecanică sau chimică a peretelui vascular. În mod excepțional, chiar și administrările singulare de injecții intravenoase pot declanșa această patologie dacă tehnica de venipuncție este defectuoasă (administrare perivenoasă, substanțe iritante,
etc), în special în cazul administrării de oxitetraciclinelor, fenilbutazonă, flunixinmeglumine.
Dezechilibrele interne care contribuie la formarea unui trombus sunt multifactoriale: leziuni vasculare/ endoteliale, staza venoasă/ stagnarea sângelui în sector periferic (așa numitele stări de low-flow) în special la pacienți cu șoc distributiv, precum și starea de
hipercoagulabilitate. Dacă la om staza venoasă este fenomenul care are cel mai mare impact asupra formării de trombuși venoși, la cabaline cauza cea mai des incriminată este lezionarea vasculară consecutivă cateterizării intravenoase și prezența pe o perioadă lungă a cateterului
în vas. Penetrarea peretelui vascular prin intermediul stiletului este traumatică și duce la inflamație locală și activarea cascadei coagulării, acestea fiind agravate =de prezența cateterului în vas (în special cele mai rigide). Animalele bolnave petrec o perioadă mai îndelungată cu capul
în jos, contribuind astfel la o circulație locală deficitară și stază venoasă. Caii diagnosticați cu patologii gastrointestinale, hipoproteinemie și / sau alte boli sistemice au șanse mai mari de a declanșa formarea de trombuși, iar caii care au primit medicație antimicrobiană
și / sau antiinflamatoare prin portul de administrare al cateterului sunt mai puțin predispuși.

Diagnostic
Semnele clinice sunt suficiente pentru diagnostic, întrucât sunt caracteristice, dar este nevoie și de investigații paraclinice pentru a decide în privința tratamentului optim. Simptomele apar de obicei când cateterul se află încă plasat, dar pot apărea și tardiv, la 24-48 de ore de la îndepărtarea
acestuia. Caii prezintă la nivelul jugularei o formațiune caldă, dureroasă iar formarea trombusului poate avea loc fie la zona de inserție, fie la vârful cateterului. În zona de inserție poate apărea o „perlă“ de puroi, iar dacă trombusul este complet obliterant, vasul are aspect de coardă dură la palpare, iar porțiunea distală de cateter nu se va umple în momentul în care se aplică stază (figura 1).

Cazurile mai severe pot prezenta depresie, edem local sau generalizat la nivelul gâtului și rigiditatea zonei cervicale. Febra, frecvent intermitentă, poate fi un simptom prodromal, apărut înaintea semnelor locale dar sindromul febril se poate instala și mai târziu. În cazul tromboflebitei venei cefalice, poate apărea edemul întregului membru și chiar celulită. Hemoleucograma este caracterizată de către leucocitoză și neutrofilie iar din punct de vedere biochimic, de o creștere uneori dramatică a proteinelor de fază acută (amiloidul seric A, fibrinogenul). Orice pacient cateterizat care prezintă astfel de simptome trebuie evaluat clinic și ultrasonografic de urgență.
Ultrasonografia este o tehnică non invazivă, simplă și valoroasă în evaluarea magnitudinii formării trombusului sau chiar a unei potențiale tromboflebite septice, care este greu de diferențiat clinic. Ea oferă imagini în timp real a structurilor anatomice implicate și permite clinicianului să ia decizii clinice juste pentru pacientul în cauză, întrucât modificările peretelui vascular sunt evidente inițial doar la nivel local și nu sunt clinic manifeste decât mai târziu (chiar și cu 24 de ore), fiind necesare examinări seriate. Astfel, ultrasonografia permite evaluarea pereților vasculari, a gradului
de compromitere a fluxului sanguin la nivel local inclusiv prin intermediul tehnicii Doppler (figura 2), prezența, dimensiunea și forma unui eventual trombus precum și, la cazurile cronice, prezența vascularizației vicariante sau a recanalizării. Pentru o examinare
detaliată, este nevoie de o sondă liniară sau microconvexă (aceasta se potrivește mult mai bine pe suprafața venei jugulare), pe cât posibil cu o frecvență înaltă (minim 7,5 MHz, ideal chiar 12 MHz), însă și cele clasice de uz ecvin care merg până la 5 MHz vor pune în evidență structurile
în cauză. Clinicianul trebuie însă să fie conștient de lipsa de detaliu care este provocată de o frecvență mai joasă. La caii de sport sau cei care petrec mult timp în interior, părul scurt și fin poate fi doar umectat cu alcool izopropilic pentru un contact bun, dar la pacienții
semigrei și grei, care petrec perioade îndelungate afară, inclusiv în anotimpul rece, tunderea zonei jugulare afectate permite o imagine mai clară, odată cu îmbunătățirea aplicării tratamentului local. În cazul în care există flux venos, este necesară ocluzia distală a venei, pentru a preveni colapsul acesteia sub presiunea sondei ultrasonografice.

Vena jugulară se va examina în ambele direcții pe întreaga e lungime, cu focus pe zona de interes, fiind utilă examinarea atât transversală cât și longitudinală. Vena va fi reprezentată de o structură circulară, hipo sau anecogenă pe secțiune transversală, și de una tubulară,
cu perete ceva mai hiperecogen în cea longitudinală. În caz de inflamație, se poate observa îngroșarea peretelui vascular, cu acumulare de lichid și / sau gaz în țesutul subiacent fie sub formă de edem sau de hematom (figura 3) și eventual prezența unui trombus, reprezentat
de către o structură hiperecogenă, relativ omogenă, atașată de cel puțin unul din pereții vasului. Capătul trombusului poate fi neted, bine demarcat (în cazurile cronice) sau cu un aspect șters, indistinct (cazurile acute). Un trombus septic este caracterizat de un aspect heterogen,
iar dimensiunea si extensia sa la nivelul structurilor anatomice adiacente pot fi urmărite cel mai bine cu ajutorul secțiunii longitudinale. Se poate utiliza ecografia Doppler (pulsed wave sau color flow) pentru a pune în evidență fluxul sanguin
(figura 2);

în lipsa lui, unele sonde cu frecvență înaltă pot pune în evidență fluxul laminar. Cazurile unde suspiciunea obliterării totale nu este confirmată ultrasonografic (fibrozări extensive, leziuni locale greu de pus în evidență) pot fi evaluate cu ajutorul ultrasonografiei cu substanță de contrast. Trombozele acute se rezolvă fie prin intermediul proceselor de fibrinoliză cu dizolvarea parțială sau totală a trombusului și recanalizare, sau prin fibrozarea acestuia și cu obstrucția vasului afectat (figura 4).

Periflebitele datorate injectării perivenoase a substanțelor iritante sunt caracterizate de edem local cu distensia peretelui vascular și inflamația țesuturilor perivasculare, dar cu păstrarea integrității luminale. În cazul în care cateterul se află încă in situ, acesta se va îndepărta de urgență și, dacă se suspectează infecția acestuia, se va trimite la laborator pentru examen bacteriologic, sau, dacă aceasta nu este posibilă și starea pacientului o cere, se poate recomandă efectuarea unui aspirat steril, ecoghidat, de la nivelul trombusului. Vasul respectiv va fi lăsat să se vindece,
iar dacă este nevoie de tratament intravenos, poate fi o decizie judicioasă să nu se acceseze vena jugulară opusă pentru tratamente (mai ales la caii predispuși la tromboflebite precum s-a descris mai sus), și se va opta pentru vena cefalică, laterală toracică sau
safenă, la animalele care tolerează manipularea locațiilor respective.

Tratamentul medical

Tratamentul medical constă în aplicarea de comprese fierbinți și hidroterapie o dată la câteva ore, precum și aplicarea de dimetilsufoxid (DMSO) diluat în diverse uguente chiar și de uz uman (unguent cu gălbenele, unguente pentru varice, unguente cu extract de Arnică etc.) pe suprafața afectată. Durerea și inflamația pot fi combătute cu ajutorul antiinflamatoarelor nonsteroidiene (Flunixin 1.1 mg/ kg IV q 12 h, meloxicam fie IV sau PO 0.6 mg/kg q 24 h, eventual fenilbutazona local), iar în caz de infecție (tromboflebita
septică), este indicată utilizarea antibioticelor (inițierea cu o combinație clasică de penicilină și gentamicină, iar apoi în funcție de cultură și antibiogramă, inclusiv metronidazol în caz de infecție cu anaerobi (apariția gazelor la nivel local, confirmare ecografică și de laborator), în
doză de 25 mg/kgc PO q 12 h). Deoarece metronidazolul se administrează doar la caii care nu sunt destinați sacrificării, alternativ, în scop de combatere a infecției cu anaerobi, se poate folosi penicilina sodică în doză de 30.000
UI/kgc IV q 6 h) sau oxitetraciclina (7 mg/kgc IV q 12 h). În cazul pacienților cu tulburări sistemice, unde tromboflebita este o complicației a coagulopatiei sistemice și este extensivă, se poate iniția terapia cu heparină nefracționată- 40-
100 UI/ kgc sc q 6 h; sau cu greutate moleculară mică (LMWH) 50-100 UI/ kgc sc q 24 h), aceasta din urmă poate avea și rol preventiv, în doză minimă, la pacienții cu colici chirurgicale și are un efect superior celei nefracționate. La nevoie se poate utiliza și acidul acetilsalicilic
intravenos, 20 mg/kgc PO q 48 h, precum și warfarina, dar aceasta din urmă necesită monitorizarea timpului de protrombină, ea nefiind utilizată în mod uzual.

Aplicarea de creme cu heparină sau alți compuși de uz uman, la nivel local au rol strict adjuvant, întrucât nu se ating concentrații corespunzătoare de substanță activă. Experimental, s-au folosit în scop trombolitic și administrarea de activator recombinat de plasminogen
tisular (rTPA) cu efecte bune și fără efecte secundare majore, dar costurile ramân prohibitive pentru pacienții ecvini; precum și streptokinaza, substanță injectată local, dar deocamdată insuficient cercetată.

Tratamentul medicamentos se va continua până la remisia simptomelor clinice și a semnelor de inflamație (puse în evidență prin analizele de laborator antemenționate). În cazurile cronice, complexe, cu formarea de trombuși extensivi, tratamentele medicale sunt frecvent ineficiente
și este nevoie de intervenție chirurgicală pentru recanalizarea vasului ocluzat și pentru a reduce inflamația și edemul local. În cazul celui din urmă este necesară drenarea lichidului, iar dacă zona este septică, chiuretarea zonelor necrotice, iar apoi flebotomie cu trombectomie. În cazurile extreme este descrisă în literatură aplicarea unei grefe venoase, însă primele 24 de ore sunt critice în dezvoltarea și evoluția unei tromboflebite iar intervenția medicală promptă poate face diferența.

Prognosticul
Prognosticul tromboflebitelor este extrem de variabil, dacă multe tromboflebite se fibrozează și, chiar și în caz de obliterare completă, se pot recanaliza sau poate apărea circulația vicariantă (practic un șunt în zona respectivă), în aproximativ un an de la obstruare, singurul efect secundar rămâne inabilitatea de a utiliza vasul respectiv pentru o viitoare cateterizare. Există însă și cazuri care se complică prin desprinderea trombusului, ceea ce poate duce la pleuropneumonie, endocardită bacteriană, trombembolism pulmonar etc. Totuși, caii de agrement și
cei de dresaj se pot întoarce cu succes la activitatea sportivă anterioară, în schimb caii de galop par a prezenta o șansă mai redusă de reîntoarcere în circuitul de curse. Poate cea mai importantă parte a acestui articol se referă la prevenția tromboflebitelor. Alegerea corectă a unei
vene destinate unui cateter de durată, precum și o tehnică impecabilă de plasare a acestora sunt imperative atât în spital cât și pe teren. Un vas ideal trebuie să nu prezinte leziuni inflamatorii anterioare și să fie permeabil. În cazul în care venele jugulare par a fi fragile, nu este nejudicios
să se aleagă alt vas, pentru a evita o tromboflebită cu efecte uneori fatale, mai ales în cazul animalelor slăbite, cu afecțiuni sistemice. În caz de indicație de hrănire parenterală, se va utiliza un vas cu lumen larg ca de exemplu vena laterală a toracelui, iar dacă se optează pentru vase
cu lumen mai mic cum este vena safenă sau cefalica antebrahială, este indicată utilizarea unei cateter din poliuretan sau cateter siliconat, ceva mai lung (peste 20 cm) pentru minimizarea leziunilor endoteliale și a deplasării în vas, cu un lumen cât mai mic (dar în același timp potrivit pentru
tratamentul plănuit).

Mărimea ideală este 14 G, iar la pacienții unde este nevoie de administrarea unor cantități mari de lichide, se pot utiliza mărimi până la 8-12 G. Cateterele din plolitetrafluoroetilenă, în special cele teflonate, scurte, rigide și cu lumen foarte larg, prezintă un risc mai mare de trombozare și nu se recomandă păstrarea lor în vas o perioada mai lungă de 24-48 de ore, întrucât modificările patologice încep deja la 12 ore. Se preferă plasarea cateterelor flexibile, prin tehnica «over the wire» la pacienții cu risc de trombozare.
Tehnica de plasare a cateterului diferă foarte mult în funcție de protocoalele locale ale clinicilor și spitalelor. În funcție de evaluarea pacientului acesta poate fi lăsat netuns (animale cu păr scurt, urgențe absolute  care necesită acces venos instantaneu instantaneu)
sau zona jugulară poată fi tunsă cu aparat (deziderat obligatoriu la pacienții cu părul bogat, aspru, unde se riscă o lezionare multiplă prin inserții repetate datorită vizibilității reduse a vasului).
Raderea cu lama de ras induce microtraumatisme care pot contribui la infectarea locului de cateterizare, o astfel de practică nefiind indicată. Un pas esențial în cazul plasării unui cateter este dezinfectarea corespunzătoare a zonei și utilizarea mănușilor sterile, mai ales în situații
unde se suspectează că e nevoie de un cateter pe termen mai lung. Cateterele plasate pe termen lung se vor verifica pentru potențiala apariție a simptomelor de flebită de două ori pe zi și regulat se pot evalua ultrasonografic. Acestea se vor lava la fiecare utilizare înainte și după
administrarea de diverse substanțe, cu ser fiziologic steril; dacă tratamentul este mai rar de o dată la 8-12 ore, se poate institui un lavaj de sine stătător între tratamente.
Vasele alternative (cefalica, toracica etc.) se vor lava la fiecare patru ore. Adăugarea de heparină în lichidul de lavaj nu este necesară. Adăugarea unei extensii scurte, prinsă cu un fir de sutură la nivelul pielii este mai mult decât binevenită, întrucât elimină manipularea frecventă a locului
de inserție și lezarea mecanică a endoteliului, iar în cazul în care se administrează medicație prin valvele ce permit injectarea, acestea se vor șterge cu alcool înainte de utilizare vor fi schimbate zilnic. Aplicarea unui bandaj local nu este recomandată, întrucât va reduce vizibilitatea
vasului, dar acesta poate fi totuși necesar la animalele care adoptă intermitent decubitul, se tăvălesc, sau la mânji. Tromboflebita consecutivă cateterizării este o afecțiune frecventă, cu potențial de boală de sine stătătoare severă, care poate fi însă evitată prin alegerea judicioasă a locului de cateterizare, precum și a cateterului, în funcție de necesitățile pacientului, dar și prin menținerea riguroasă a igienei locului de inserție și a cateterului propriu-zis.

Bibliografia

1. Aksoy K., Simhofer H., Patan B., Rothmuller G., Uray C., Niebauer G. W., Stanek C.: Pathological changes of jugular veins in 395 horses following catheterisation with 2 different catheter systems. Wien. Tierarztl. Monatsschr. 2008, 95: 243–254.
2. Barakzai, S. and Chandler, K. Use of indwelling intravenous catheters in the horse. In Practice 2003, 25: 264-271. https://doi.org/10.1136/inpract. 25.5.264.
3. Dias DP, de Lacerda Neto JC. Jugular thrombophlebitis in horses: a review of fibrinolysis, thrombus formation, and clinical management. Can Vet J. 2013;54(1):65-71.
4. Dolente BA, Beech J, Lindborg S, Smith G. Evaluation of risk factors for development of catheter-associated jugular thrombophlebitis in horses: 50 cases (1993-1998). J Am Vet Med Assoc. 2005 Oct 1;227(7):1134-41. doi: 10.2460/javma.2005.227.1134. PMID: 16220676.
5. Dunkel B., Chan D. L., Boston R., Monreal L.: Association between hypercoagulability and decreased survival in horses with ischemic or inflammatory gastrointestinal disease. J. Vet. Intern. Med. 2010, 24: 1467–1474.
6. Dunkel B, Disorders of the hematopoietic system. In: Reed SM, Bayly WM, Sellon DC, editors. Equine Internal Medicine (2016), 4th ed. St. Louis, Missouri: Saunders;.pp. 991-1028
7. Geraghty T. E., Love S., Taylor D. J., Heller J., Mellor D. J., Hughes K. J.: Assessment of subclinical venous catheter related diseases in horses and associated risk factors. The Vet. Rec. 2009, 164: 227–231
8. Knottenbelt, D. C., Malalana F., (2006). Saunders Equine Formulary. London: Elsevier Saunders. Lankveld DP, Ensink JM, van Dijk P, Klein WR. Factors influencing the occurrence of thrombophlebitis after post-surgical long-term intravenous catheterization of colic horses: a study of
38 cases. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med. 2001 Nov;48(9):545-52. doi: 10.1046/j.1439-0442.2001.00383.x. PMID: 11765811.
9. Moreau P, Lavoie JP. Evaluation of athletic performance in horses with jugular vein thrombophlebitis: 91 cases (1988-2005). J Am Vet Med Assoc. 2009 Nov 1; 235(9):1073-8

Articole Similare

Dec

01

Managementul reproducţiei la iepele din rasa Pursânge Englez

Creşterea şi exploatarea rasei Pursânge Englez sunt direct influenţate de funcţionarea optimă a aparatului genital, de reglarea neuroendocrină şi de eficienţa reproducţiei la această rasă. Pentru unele rase, în special pentru Pursânge Englez, un sezon de reproducere operaţional există de la 15 februarie până în prima săptămână a lunii iulie. Acest sezon de împerechere gestionat de oameni semnifică efortul crescătorilor de a obţine iepe gestante de la mijlocul lunii februarie.

Oct

26

Rabia: încă o provocare pentru medicina veterinară și umană? / Rabies: still a challenge for veterinary and human medicine?

Rabia rămâne la nivel mondial o problemă dificilă, fiind una dintre cele mai vechi zoonoze virale cunoscute de către om. Este o boală care evoluează pe toate continentele, cu excepția Antarcticii și se estimează faptul că în jur de 70.000 de oameni mor anual, în special în Asia, Africa și America Latină. Toate speciile de animale homeoterme sunt susceptibile la infecția cu virusul rabic, dar numai câteva dintre acestea reprezentă un rezervor important al bolii în funcție și de regiunea geografică. Virusul se găsește în saliva animalului infectat

Nov

06

Elemente de farmacoterapia urgenţelor în practica medicală veterinară

Prezentul material este structurat ca un ghid util pentru practicianul veterinar, în ceea ce privește identificarea și aplicarea unei stategii farmacoterapeutice potrivite în cazul șocului la animale. Sunt prezentate în mod sintetic: definiția și clasificarea tipurilor de șoc (hematogen, vasogen, car­dio­gen, neurogen, mixt), descrierea și modul de iden­ti­fi­care a acestora, principalele surse ale patogenezei șo­­cului, analiza principalilor parametri clinici în starea de șoc (culoarea mucoaselor, timpul de reumplere ca­pi­­la­­ră, frecvența cardiacă

Mar

04

ESTIMAREA AVANTAJELOR COMERCIALE COMPARATIVE ALE PRODUSELOR AGROALIMENTARE DIN REPUBLICA MOLDOVA PE PIEŢELE DIN ŢĂRILE UNIUNII EUROPENE

Scopul lucrării constă în estimarea avantajelor şi dezavantajelor competitive ale R. M. în comerţul cu produse agroalimentare cu ţările Uniunii Europene. Au fost analizaţi principalii indicatori macroeconomici ai dezvoltării sectorului agricol al R. M., modificările în structura comerţului cu produse agroalimentare, şifluxurile comerciale respective. Au fost utilizate informaţiile statistice secundare oferite de către Biroul Naţional de Statistică pentru perioada anilor 2001-2014, fiind analizate cele 24 de grupe de produse agroalimentare conform nomenclatorului mărfurilor HS 2007

Mai multe articole
NEWSLETTER

Inscriete la noutatile noastre

<