Livrăm gratuit în raza municipiului Chișinău comenzile ce depășesc valoarea de 500 lei.

Telefon

022011082

Ore de lucru

09:00 - 18:00

Telefon

022011082

0

Pierderea conştienţei din perspectiva unui neurolog

12 Apr 2024

Pierderea conştienţei din perspectiva unui neurolog

 Loss of consciousness from a neurologist’s perspective


Mihai Musteață, Prof. dr. Gheorghe Solcan

First published: 25 mai 2022

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.36.2.2022.6429

Abstract

Loss of consciousness is a common symptomatology in small animal neurology. Facing with such a patient, the veterinarian should be able to quickly identify if the patient is in an emergency status and to treat it in consequence and to follow a clinical algorithm (based on anamnesis and clinical neurological examination) in order to have a final diagnosis, to be able to initiate a targeted treatment and to offer the right prognosis. In this paper, we summarize the main three possible scenarios of transient/permanent loss of consciousness observed in small animal practice.
 

Keywords

loss of consciousness, neurology, concussion

Rezumat

Pierderea conştienţei reprezintă o simptomatologie frecventă în neurologia animalelor de companie. În vederea managementului unui asemenea pacient, medicul veterinar ar trebui să identifice rapid dacă animalul reprezintă o urgenţă şi, în consecinţă, să îl trateze, urmărind un algoritm clinic (bazat pe anamneză şi pe examinarea clinică neurologică). Toate acestea sunt necesare pentru a putea pune un diagnostic final, în vederea realizării unui tratament ţintit şi pentru oferirea unui prognostic corect. În acest articol, am prezentat pe scurt trei scenarii posibile ale pierderii conştienţei tranzitorii/permanente, observate la animalele de companie.
 

Cuvinte cheie

pierderea conştienţei neurologie comoţie

Examenul neurologic începe adesea cu inspecţia animalului. În acest moment vor fi uşor de apreciat mersul şi postura, dar şi modul în care animalul interacţionează cu mediul. Ultima componentă ne poate oferi informaţii despre gradul de caracter conştient. Cu toate acestea, uneori, în momentul prezentării, nivelul de conştienţă nu este afectat şi nu se identifică alte deficite neurologice. Pentru acele cazuri ar putea fi dificil de interpretat istoricul oferit de proprietari, dacă nu este urmat niciun algoritm de diagnostic. În această lucrare, descriem cele mai comune cauze ale pierderii conştienţei care sunt întâlnite în practica animalelor de companie.

Puncte neuroanatomice şi fiziologice

La oameni, caracterul conştient necesită un echilibru permanent între o stare de trezire, conştientizare şi motivaţia de a răspunde la evenimentele din mediu. Excitarea este nivelul general de reacţie la stimulii din mediu. Excitarea are o gamă fiziologică de la stadiul 3 de somn non-REM, unde sunt necesari stimuli puternici pentru a declanşa un răspuns, până la stări de vigilenţă ridicată, în care stimulii subtili pot fi detectaţi şi acţionaţi asupra lor. Pe de altă parte, conştientizarea constituie capacitatea creierului de a percepe stimuli specifici de mediu în diferite domenii, inclusiv vizual, somatosenzorial, auditiv şi interoceptiv (de exemplu, poziţia viscerală şi cea a corpului). Când starea de excitare este afectată, capacitatea de conştientizare va fi şi ea afectată.

Excitarea este gestionată în principal de sistemul de activare reticular ascendent (ARAS), care este situat în trunchiul cerebral. ARAS primeşte toate informaţiile aferente (cu excepţia propriocepţiei musculare şi articulare) şi acţionează ca un releu prin trimiterea tuturor informaţiilor prin căile talamice către cortexul cerebral. Informaţiile trimise de ARAS vor fi proiectate difuz către creier ca o „informaţie‑zgomot”.

În continuare, conştientizarea va analiza şi integra stimulii ARAS. Cu toate acestea, în medicina veterinară, este oarecum dificil de a aprecia care stimuli au fost integraţi (de exemplu, animalul ar putea percepe stimuli auditivi, somatosenzoriali şi interoceptivi, dar reacţia reflectă un stimul vizual). Drept urmare, asimilăm conştientizarea cu mentalitatea animalului.

Evaluând atât excitaţia, cât şi mentalitatea, medicul va obţine o cheie importantă de neurolocalizare (tabelul 1). Dacă activitatea mentală este diminuată şi sunt prezente deficite ale nervilor cranieni, trebuie luată în considerare o leziune localizată în trunchiul cerebral sau o leziune multifocală (prozencefal şi trunchi cerebral) – de exemplu, când doar activitatea mentală este afectată, dar nu sunt identificate deficite ale nervilor cranieni, o leziune a creierului anterior va fi suspicionată.
 


Tabelul 1. Localizările neurologice majore în funcţie de neurolocalizare

În timpul examenului neurologic ar trebui să putem identifica modul în care s-a instalat lipsa conştienţei (LoC) – brusc sau treptat, şi dacă este un eveniment permanent sau tranzitoriu.

Scenariul 1 - LoC asociat cu postura de decerebrare

Postura decerebrată reprezintă o urgenţă neurologică (tabelul 2). Se caracterizează prin prezenţa opistotonusului (extensie forţată a celor patru membre), tulburări severe ale mentaţiei, deficite ale nervilor cranieni şi posibil reflex Cushing. Mentaţia este grav alterată, astfel încât scorul de comă Glasgow ­modificat (MGCS) este inferior lui 7. Poziţia decerebrată reflectă o creştere severă a presiunii intracraniene din cauza unui efect de masă care comprimă trunchiul cerebral (hemoragie, neoplazie cerebrală, edem cerebral sever etc.), deci funcţia ARAS este alterată. În consecinţă, atât excitaţia, cât şi mentaţia sunt afectate. În funcţie de etiologie, postura decerebrată poate apărea brusc (posttraumatic) sau după o deteriorare treptată a stării neurologice (neoplazie cerebrală). În toate cazurile, din cauza caracterului său de urgenţă, tratamentul trebuie instituit rapid şi eficacitatea terapeutică poate fi apreciată prin verificarea MGCS la fiecare jumătate de oră, până la obţinerea unui scor superior lui 7. Odată atins MGCS >7, abordarea clinică este orientată spre identificarea etiologiei (DAMNITV – scenariul 2).
 


Tabelul 2. Semnele clinice ale pierderii cunoştinţei şi posturii decerebrate şi opţiunile terapeutice

Scenariul 2 - Deteriorarea permanentă a LoC/nivelului de conştienţă fără postură de decerebrare

În acest scenariu, nivelul de conştienţă este afectat permanent ca răspuns la un proces structural/reactiv (tabelul 3). Odată identificate deficitele neurologice, trebuie investit timp pentru a obţine o anamneză extinsă. Pe baza anamnezei şi a examenului neurologic, medicul va putea aprecia dacă deficitele neurologice sunt instalate în mod supraacut (vascular?), acut (inflamator/traumatic/etc.?) sau cronic (neoplazic/inflamator?), dar poate identifica, de asemenea, dacă deficitele sunt simetrice (metabolice/inflamatorii?) sau asimetrice (neoplazie/vasculare?). Apoi, medicul va propune cele mai bune instrumente de diagnostic pentru a stabili etiologia (DAMNIT-V), prognosticul şi abordarea terapeutică.


Tabelul 3. Principalele diferenţe şi abordarea clinică a unui pacient cu pierdere permanentă/tranzitorie a cunoştinţei

Scenariul 3 – LoC tranzitorie

O categorie specială de pacienţi sunt cei care la momentul prezentării nu prezintă deficit neurologic şi nicio afectare a conştienţei. În acele cazuri ar trebui să apreciem pe baza anamnezei ce s-a întâmplat exact, dacă este o problemă neurologică reală, şi dacă da, care este cauza acesteia.

Evenimentele LoC tranzitorii sunt observate într-un număr limitat de tulburări neurologice, caracterizate printr-o apariţie paroxistică şi o expresie clinică episodică, limitată în timp. În acest grup ar trebui incluse întotdeauna epilepsia, tulburările de somn şi comoţia. Deoarece la momentul prezentării nu se constată deficite neurologice, trebuie mai întâi excluse afecţiunile cardiace capabile să inducă sincopa.

Cu excepţia comoţiei cerebrale, pentru care diagnosticul poate fi uşor de stabilit pe baza anamnezei, pentru epilepsie şi tulburări de somn (de exemplu, narcolepsie) trebuie iniţiat un protocol complex de diagnostic.

Epilepsia este o tulburare neurologică destul de comună în practica animalelor mici. De obicei se caracterizează printr-o activitate neuronală bruscă, limitativă în timp, paroxistică, hipersincronă, exprimată clinic prin convulsii tonico-clonice (emisii de urină, fecale, anomalii ale ritmului cardiac) şi/sau o simptomatologie comportamentală (frică excesivă, agresivitate). În ciuda faptului că prezentarea clinică este sugestivă pentru stabilirea unei tulburări epileptice, pot fi observate episoade epileptice atone nonconvulsive, iar diagnosticul de epilepsie este o provocare.

În general, International Veterinary Epilepsy Task Force subliniază că planul de diagnosticare a epilepsiei ar trebui organizat pe trei niveluri. Primul include istoricul complet şi anamneza, analizele de sânge şi urină de rutină, ecografie abdominală şi radiografie toracică, pentru a exclude o epilepsie reactivă. Nivelul II investighează prezenţa unei probleme structurale a creierului prin efectuarea de imagistică anticipată (IRM) şi examinarea lichidului cefalorahidian. În plus, pentru a exclude un şunt hepatic, funcţia acizilor biliari este testată. În ultimul nivel, se efectuează un examen electroencefalografic (figura 1) pentru a identifica anomaliile electrice (spike, polyspikes, spike-waves) care apar de obicei în epilepsie. Examenul EEG este util mai ales în acele cazuri cu epilepsie nonconvulsivă, dar şi pentru a diferenţia între epilepsie şi o tulburare de somn în cazul lipsei sau anamnezei neconcludente.


Figura 1. Examenul electroencefalografic la un câine. Observaţi debutul unui eveniment convulsiv generalizat. Montaj monopolar (primele şase linii) şi bipolar

Tulburările de somn sunt reprezentate mai ales de narcolepsie, tulburare în care nivelul hipocretinei este afectat. Ca epilepsie, narcolepsia poate fi idiopatică, dar şi secundară unui eveniment structural cerebral (de exemplu, encefalită). Episoadele de narcolepsie sunt induse de un declanşator specific (de exemplu, mâncare, o excitare pozitivă), iar în timpul episoadelor ochii pot fi deschişi şi animalul urmăreşte obiectele. După excluderea unei probleme structurale (prin urmarea planului de diagnosticare a epilepsiei), un test genetic poate fi de ajutor.

Condiţii de LoC false

În ciuda faptului că nivelul de conştienţă nu este afectat, unele tulburări pot fi interpretate greşit de către proprietari ca episoade de LoC. Acestea includ atacul vestibular (pacientul imită o mişcare „convulsivă” în încercarea de a obţine o poziţie patrupodală, mai ales în prezentarea supraacută), forma fulminantă de miastenie gravis (pacientul are un nivel normal de conştienţă, dar într-o slăbiciune generalizată severă) şi alte afecţiuni neuromusculare acute mai puţin frecvente (polinevrita, poliradiculonevrita).

Concluzie

LoC este o simptomatologie comună în neuropatologia animalelor mici. Atunci când un pacient este prezentat cu LoC, trebuie efectuată o evaluare rapidă pentru a aprecia dacă pacientul este critic şi are nevoie de tratament specific imediat sau dacă este suficient de stabil pentru a urma planul de diagnostic. Episodul tranzitoriu de LoC necesită o atenţie specială pentru a exclude o afecţiune cardiacă adevărată capabilă să determine sincopa.  

Bibliografie

Mari L, Shea A. Symptomatic Narcolepsy/Cataplexy in a Dog with Brainstem Meningoencephalitis of Unknown Origin. J Am Anim Hosp Assoc. 2020 Mar/Apr;56(2):e56201. doi: 10.5326/JAAHA-MS-6892. Epub 2020 Jan 21. PMID: 31961221.

Chemelli RM, Willie JT, Sinton CM, Elmquist JK, Scammell T, Lee C, Richardson JA, Williams SC, Xiong Y, Kisanuki Y, Fitch TE, Nakazato M, Hammer RE, Saper CB, Yanagisawa M. Narcolepsy in orexin knockout mice: molecular genetics of sleep regulation. Cell. 1999 Aug 20;98(4):437-51. doi: 10.1016/s0092-8674(00)81973-x. PMID: 10481909.

Dewey CW, da Costa RC. Practical Guide to Canine and Feline Neurology, 3rd Edition, Wiley-Blackwell, 2015. ISBN: 978-1-119-94611-3.

Musteaţă M, Neurologie veterinară clinică. Editura „Ion Ionescu de la Brad” Iaşi, 2021. ISBN 978-973-147-413-7.

Sursa: www.medichub.ro

Articole Similare

Oct

29

Morfologia celulară sangvină în sindroamele leucemoide acute la câini şi pisici

Examenul morfologic al frotiului sangvin este o componentă esenţială a evaluării pacienţilor cu boli hematologice. Astfel, se pot evidenţia una sau mai multe citopenii, precum şi prezenţa celulelor neoplazice circulante, ceea ce facilitează diferenţierea ALL de AML. La sindroamele leucemoide acute se remarcă o creştere exponenţială a numărului total de leucocite, implicit a fracţiilor leucocitare. Există adesea o creştere marcantă a concentraţiei liniei celulare afectate de peste 100000 leucocite/μL. O hemoleucogramă completă cu formulă leucocitară (HLG) poate fi utilizată pentru a ajuta la diagnosticarea leucemiilor, pentru a urmări progresul în timpul tratamentului şi pentru a determina dacă leucemia s-a extins la măduvă. O diferenţiere morfologică prin examinarea frotiului şi numărarea manuală a leucocitelor se recomandă în cazul în care apar modificări în HLG. Schimbări în numărul, forma, mărimea leucocitelor, precum şi prezenţa leucocitelor imature (blaste) pot sugera un proces leucemoid.

Oct

23

Evaluarea nivelului de stres al pisicilor utilizate în terapiile asistate de animale, în cazul copiilor cu tulburări din spectrul autist

Utilizarea animalelor în terapiile asistate de animale (TAA) devine din ce în ce mai populară. Din păcate, majoritatea studiilor din acest domeniu au un accent antropocentric, neglijând astfel evaluarea sănătăţii fizice şi psihice a animalelor implicate. În ciuda faptului că bunăstarea animalelor a ajuns recent în prim-plan, majoritatea studiilor care indică stresul pe care îl experimentează animalele când sunt utilizate pentru TAA se referă la câini. Cercetările noastre au vizat evaluarea efectului stresant pe care îl au asupra pisicilor activităţile specifice terapiei asistate de pisici, în cazul copiilor cu tulburări din spectrul autist. În experimentul nostru am utilizat 15 pisici (zece femele şi cinci masculi castraţi), clinic sănătoase, din rasa Europeană. Cele 15 pisici au avut vârste cuprinse între 5 şi 7 ani. Pisicile utilizate în experiment au format un grup uniform, atât din punctul de vedere al stării de întreţinere, cât şi din cel al sănătăţii. Datele obţinute au fost analizate statistic, calculându-se media şi deviaţia standard (SD), folosind aplicaţia Microsoft Excel. Totodată, s-a calculat semnificaţia statistică a diferenţelor dintre loturi cu ajutorul testului t (Student), folosind aplicaţia Microsoft Excel. Am constatat că activităţile specifice terapiei asistate de feline, în cazul copiilor cu tulburări din spectrul autist, au determinat creşterea semnificativă a hematocritului, hemoglobinei şi a numărului de hematii în sângele pisicilor utilizate prima dată în terapie.

Oct

19

Sindromul hepatorenal în anaplasmoză la canide

Anaplasmoza canină este o boală transmisă de căpuşe, provocată de două tipuri de bacterii Gram-negative şi intracelulare obligatorii din familia Anaplasmataceae: Anaplasma platys şi Anaplasma phagocytophilum. Anaplasmoza a fost diagnosticată la opt canide prin asocierea corelativă a datelor paraclinice, în absenţa unei simptomatologii specifice (stare generală de apatie, crize epileptiforme la doi indivizi – 25% şi anemie la şapte pacienţi canini), respectiv prin intermediul snap Test 4DX, examen lamă-lamelă şi susţinut prin pozitivarea la testul genetic PCR. Prin analiza profilului biochimic şi hematologic se constată monocitoză (6/8), trombocitopenie (5/8), cu afectarea funcţionalităţii renale, cu o medie a creatinemiei de 2,11 mg/‌dL, şi afectare hepatică inconstantă, prin creşterea relativă a transaminazelor serice, cu o medie de 111 U/I. Fundamentul afectării renale în urma infecţiei cu anaplasmoză se atribuie, în esenţă, apariţiei glomerulopatiei de tip membranos sau proliferativ, aspect corelabil cu datele obţinute prin creşterea indicatorului renal reprezentativ (creatinina serică) şi rezultatul examenului histopatologic la cazurile investigate (n=3).

Oct

15

Anemia hemolitică imunomediată la animalele de companie

Anemia hemolitică autoimună (IMHA) reprezintă una dintre principalele cauze de anemie la câini şi pisici. Acest tip de anemie poate apărea la animale de toate vârstele, dar este mai frecvent întâlnit la câinii şi pisicile tinere şi adulte de vârstă mijlocie. În cazul IMHA secundare, un factor declanşator este adesea suspectat din cauza unei asocieri temporale cu administrarea unor medicamente sau cu o boală preexistentă, dar stabilirea unei legături de cauzalitate este frecvent dificilă. În timp ce ambele forme de IMHA afectează câinii şi pisicile, forma primară este mai frecventă la câini, iar forma secundară este mai comună la pisici.

Mai multe articole
NEWSLETTER

Inscriete la noutatile noastre

<