Un câine din rasa Golden Retriever, mascul, în vârstă de cinci ani, a fost prezentat la Serviciul de Cardiologie al Facultăţii de Medicină Veterinară Iaşi cu bradicardie şi intoleranţă la efort. Etapele examenului cardiologic au fost: examenul clinic, examenul electrocardiografic şi ecocardiografic, în urma cărora s-a diagnosticat sindrom de preexcitaţie ventriculară şi stenoză subaortică.

Pacientul a fost reevaluat la şase luni de la stabilirea diagnosticului prin efectuarea examenului clinic, a electrocardiografiei şi a ecocardiografiei. Pe parcursul monitorizării nu s-au observat modificări din punct de vedere clinic sau paraclinic, astfel încât nu a fost iniţiat un protocol terapeutic, iar starea pacientului fiind una stabilă din punct de vedere ritmologic şi hemodinamic.

Introducere

Căile accesorii atrioventriculare sunt fascicule musculare anormale care conectează direct miocardul atrial de cel ventricular la nivelul cordului drept, coexistâd cu sistemul normal de conducere atrioventricular (Kalarus şi colab., 2003). Căile accesorii pot fi localizate cel mai frecvent la nivelul joncţiunii atrioventriculare şi la nivelul inelului fibros al valvulelor atrioventriculare (valvula tricuspidă şi valvula mitrală), dar localizarea cea mai frecventă la câini este în jurul valvulei tricuspide (Bathia şi col., 2016; Santilli şi col., 2018). Conducerea prin căile accesorii poate fi în sens anterograd, retrograd sau bidirecţional (Santilli, 2020). La câini, conducerea în sens anterograd determină apariţia fenomenului de preexcitaţie ventriculară, care face ca impulsul electric de la nivelul atriului drept, prin căile accesorii, să determine o întârziere de conducere atrioventriculară, provocând depolarizarea ventriculară timpurie – preexcitaţia (Willis, 2018).

Din punct de vedere electrocardiografic, preexcitaţia ventriculară are următoarele caracteristici: intervalul PR scurt (<60 ms la câine), formarea unei unde iniţiale – unda Delta înaintea complexului QRS, QRS cu aspect larg (>70/ms), precum segment ST elevat sau depresat, iar unda T cu polaritate opusă undei Delta (Willis, 2018). Unda Delta este definită ca prima deviaţie a complexului QRS din cauza depolarizării timpurii a porţiunii miocardului ventricular activat prin calea accesorie (Beason şi Choen, 2017).

La nivel structural, una dintre cele mai frecvente patologii congenitale întâlnite la câini este stenoza subaortică (Ontiveros, 2021). Aceasta este reprezentată de prezenţa unei bride de ţesut fibros cu provenienţă de la nivel endocardic care obstruează tractul de ejecţie al ventriculului stâng.

În ceea ce priveşte semnele clinice, acestea apar ocazional în cazul unei stenoze aortice sau subaortice moderate, iar în cazurile severe se observă constant intoleranţă la efort, dispnee, episoade de sincopă sau în cazuri severe poate surveni moartea subită (https://www.vet.cornell.edu/hospitals/companion-animal-hospital/cardiology/aorticsubaortic-stenosis).

Diagnosticul se stabileşte în urma examenului clinic şi a examenelor paraclinice: electrocardiografia, pentru detecţia aritmiilor, şi diagnosticul ecocardiografic, fiind de altfel şi metoda standard în stabilirea diagnosticului şi a gradului de severitate al acestuia (https://www.vet.cornell.edu/hospitals/companion-animal-hospital/cardiology/aorticsubaortic-stenosis).

Din punct vedere ecocardiografic, valvulele aortice pot apărea cu aspect moderat sau sever îngroşat, cu cinetică normală sau chiar redusă. Brida de ţesut fibros poate fi localizată atât la nivelul tractului de ejecţie, dar poate avea şi implicare la nivelul muşchilor papilari, la baza septului ventricular stâng sau chiar la nivelul cuspelor valvulelor mitrale. Fluxul aortic turbulent măsurat cu ajutorul modulului Spectral puls wave clasifică stenoza subaortică, după estimarea gradientului de presiune, în trei categorii: stenoză subaortică incipientă, cu un gradient de presiune între 20 şi 49 mmHg, corespunzător unei viteze de 2,25-3,5 m/s, stenoză subaortică moderată (50-80 mmHg) sau severă (> 80 mmHg) (Bussadori, 2000).

Prezentare de caz

Un câine în vârstă de 5 ani, din rasa Golden Retriever, mascul, castrat, 34 kg, a fost prezentat la Serviciul de Cardiologie al Facultăţii de Medicină Veterinară Iaşi cu istoric de intoleranţă la efort şi frecvenţă cardiacă scăzută. Diagnosticul cardiologic s-a stabilit în urma efectuării examenului clinic, a electrocardiografiei şi a ecocardiografiei.

La examenul clinic s-au constatat tahipnee fiziologică, stare de întreţinere bună, cu un indice corporal de 5, culoarea mucoaselor roz, timpul de reumplere capilară < 2 secunde şi puls femural normal, sincron şi bilateral. La auscultaţia cordului: ritm ritmic şi suflu sistolic bazal stâng de grad IV/ VI, intensificat la efort.

Examenul electrocardiografic a fost realizat cu plasarea pacientului în decubit lateral dreapta, în 12 derivaţii, timp de 5 minute, folosind electrocardiograful digital Poly-Spectrum-8/EX (Santilli şi colab., 2019).

Figura 1. Câine, Golden Retriever, M, 5 ani. Traseul electrocardiografic în 12 derivaţii, 50 mm/s, 10 mm/mV, 109 bpm: ritm sinusal, unda P prezentă şi intervale PQ cu durată scurtă. Complexe QRS cu aspect larg, cu polaritate pozitivă în DI, II, III, aVL, aVF şi V2-V6 şi negativă în aVR şi V1, precum şi unda δ, compatibile cu preexcitaţie ventriculară

Pe traseul electrocardiografic s-a observat prezenţa unui ritm sinusal, cu undă P prezentă, interval P Q cu durată scurtă de aproximativ 46 ms, constant, cu o frecvenţă cardiacă de 120 bătăi/minut; ax electric mediu normal (65°). Pe traseul electrocardiografic, prezenţa undei δ indică preexcitaţia ventriculară cu frecvenţă redusă.

Figura 2. Reprezentare ecocardiografică a ferestrei parasternale drepte, secţiune longitudinală, vederea celor cinci camere cu evidenţierea bridei tendinoase, hiperecogene la nivel subaortic şi dilataţie aortică poststenotică (A). Evaluarea fluxului aortic cu ajutorul modulului Doppler continuu – anvelopa negativă, cu velocitate de circa 3 m/s (echivalent al unui gradient de presiune de 54 mmHg), compatibile cu stenoza subaortică moderată (B)

Pentru examenul ecocardiografic s-a folosit ecograful Mindray Vetus 8, utilizând sonda phased array P4-2S Hz. Din punct de vedere ecocardiografic, cavitatea ventriculară stângă indică dimensiuni normale cu un volum diastolic final (EDV): 93,17 ml, volum sistolic final (ESV): 43,41 ml şi fracţie de ejecţie (EF): 53,41%. Cavitate atrială stângă cu dimensiune în limite normale: raport atriu stâng/aortă (LA/Ao):1,37. La nivelul tractului de ejecţie ventricular stâng s-a observat prezenţa unei bride tendinoase, hiperecogene, cu localizare subaortică, cu formarea unui flux aortic turbulent cu un gradient de presiune sistolic de aproximativ 54 mmHg şi a unui jet de insuficienţă aortică minor din punct de vedere hemodinamic, cu discretă dilataţie aortică poststenotică, aspect ecografic compatibil stenozei subaortice moderate.

În urma examenului cardiologic complet, pacientul a fost diagnosticat cu stenoză subaortică moderată şi sindrom de preexcitaţie ventriculară. Nu s-a iniţiat niciun tratament medicamentos, pacientul fiind stabil din punct de vedere hemodinamic şi ritmologic. Reexaminarea clinică şi paraclinică a pacientului a fost realizată la aproximativ şase luni de la stabilirea diagnosticului, cu menţinerea electrocardiografică a unei frecvenţe joase a sindromului de preexcitaţie ventriculară.

La reevaluarea ecocardiografică se păstrează aspectul bridei tendinoase la nivel subaortic, conform primei examinări, fluxul aortic turbulent prezentând o scădere a gradientului de presiune (46 mmHg) şi încadrarea stenozei subaortice în stadiul incipient. Fără remodelare la nivel ventricular stâng sau dilataţie atrială stângă.

Având în vedere scăderea gradientului de presiune şi stagnarea evoluţiei patologiei obstructive de la nivel aortic, nu s-a iniţiat tratamentul medicamentos, fiind recomandate monitorizările periodice ale pacientului la intervale de şase luni – un an sau revenirea în clinică în cazul apariţiei simptomelor precum dispnee severă sau sincopă.

Discuţie

Acest studiu de caz descrie asocierea unei patologii cardiace morfologice congenitale reprezentate de stenoza subaortică, cu o aritmie rar întâlnită, reprezentată de sindromul de preexcitaţie la un câine adult din rasa Golden Retriever.         

Sindromul de preexcitaţie ventriculară la câini a fost semnalat şi într-un articol publicat în 2022, în care, din cei 26 de câini examinaţi cu sindrom de preexcitaţie ventriculară, ponderea cea mai mare (46%) a fost din rasele Golden Retriever şi Labrador (Santilli, 2022).

În ceea ce priveşte terapia antiaritmică în cazul existenţei sindromului de preexcitaţie ventriculară, aceasta are scopul de a încetini conducerea atrioventriculară şi de a controla frecvenţa ventriculară şi tahicardia indusă, utilizându-se antiaritmice din clasa IV (Diltiazem) (Willis, 2018). Pentru tratamentul definitiv şi distrugerea conducerii la nivelul căii accesorii, tratamentul standard este unul invaziv, prin ablaţia căii accesorii prin radiofrecvenţă (Santilli, 2022).

Stenoza subaortică reprezintă una dintre cele mai frecvente anomalii de natură congenitală întâlnite la câini, caracterizată ecografic prin prezenţa unei bride de ţesut fibros de natură endocardică la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng (Ontiveros, 2021).

Un studiu retrospectiv realizat pe 1779 de câini a semnalat cele mai frecvente patologii congenitale ca fiind: stenoza pulmonară, persistenţa de duct arterial, stenoza subaortică fiind a treia patologie ca frecvenţă diagnosticată, cu o pondere de 14% din lotul analizat (Brambilla, 2020).

Conform aceluiaşi studiu, se remarcă prevalenţa ridicată a stenozei subaortice pentru câinii din rasa Golden Retriever (Brambilla, 2020).

Un alt studiu retrospectiv, din 2021, realizat pe o durată de cinci ani, în Clinica de cardiologie a Facultăţii de Medicină Veterinară din Iaşi, a semnalat o incidenţă a patologiilor cardiace congenitale de 5,95% din totalul animalelor prezentate pentru consult cardiologic, cele mai multe dintre acestea (26,3%) având diagnosticul de stenoză subaortică (Baisan şi colab., 2021).

În cazul stenozei subaortice, tratamentul medicamentos se recomandă a se institui în momentul apariţiei semnelor clinice sau în cazul prezenţei unei stenoze aortice severe. Cel mai frecvent tratament medicamentos utilizat în managementul stenozei subaortice este reprezentat de utilizarea beta-blocantelor sau a atenololui (Eason et al., 2014).

În 2014, Eason DB şi col. au analizat influenţa tratamentului cu beta-blocante asupra timpului de supravieţuire la 25 de câini diagnosticaţi cu stenoză subaortică severă, comparativ cu timpul de supravieţuire a grupului care nu primeşte niciun tratament. Conform rezultatelor publicate, s-a constatat că administrarea beta-blocantelor nu influenţează şi nu contribuie la creşterea timpului de supravieţuire, 38 din totalul câinilor (76%) murind până la finalul analizei (Eason BD, 2014).

Comparativ cu cercetările anterioare referitoare la administrarea tratamentelor cu antiaritmice (Willis, 2018; Eason, 2014), în cazul studiului actual tratamentul medicamentos nu a fost iniţiat, deoarece pacientul nu prezenta modificări hemodinamice semnificative, iar frecvenţa cardiacă nu a impus iniţierea terapiei.

Analizând datele înregistrate la cele două examene cardiologice, frecvenţa cardiacă scăzută contribuie la stabilirea echilibrului hemodinamic, precum şi a celui ritmologic. În cazul sindromului de preexcitaţie ventriculară, o frecvenţă cardiacă scăzută previne apariţia tahicardiei, iar în ceea ce priveşte evoluţia stenozei subaortice, o frecvenţă cardiacă scăzută menţine un gradient de presiune scăzut la nivelul tractului de ejecţie al ventriculului stâng.

Concluzii

Diagnosticul identificat în cazul câinelui din rasa Golder Retriever este reprezentat de stenoza subaortică şi sindrom de preexcitaţie ventriculară.
În ceea ce priveşte predispoziţia de rasă a patologiilor cardiace congenitale, atât sindromul de preexcitaţie ventriculară, cât şi stenoza subaortică apar într-o pondere ridicată în rândul câinilor din rasa Golden Retriever.

Consecutiv reevaluării pacientului, s-au constatat menţinerea constantă a preexcitaţiei ventriculare cu frecvenţă joasă, fără iniţierea unui protocol medicamentos, precum şi clasarea stenozei subaortice în stadiul incipient, fără implicaţii majore din punct de vedere hemodinamic sau clinic.

În cazul pacientului luat în studiu, un beneficiu în ceea ce priveşte stabilitatea clinică, hemodinamică şi ritmologică o are frecvenţa cardiacă scăzută, care previne apariţia tahicardiei şi creşterea gradientului de presiune de la nivelul tractului de ejecţie ventricular stâng, menţinând patologiile în stadiul incipient.

În cazul acestui pacient, prognosticul este unul favorabil.    

Autor corespondent: Vasile Vulpe, e-mail: vasile_vulpe@yahoo.com

Bibliografie:
Baisan RA. Metode de examinare cardiologică la câine şi pisică. Editura Ion Ionescu de la Brad, 2018.
De Madron E. Clinical echocardiography of the dog and cat. Elsevier, 2016.
Willis R. Guide to canine and feline electrocardiography. Wiley Blackwell, 2018.
Tilley L. Manual of canine and feline cardiology, fifth edition. Elsevier, 2016.
Boon JA. Two-Dimensional and M-Mode Echocardiography for the small animal practitioner. Wiley Blackwell, 20176.
Patterson DF. Epidemiologic and genetic studies of congenital heart disease in the dog. Circ Res. 1968 Aug;23(2):171-202. 
Bussadori C, Amberger C, Le Bobinnec G, Lombard CW. Guidelines for the echocardiographic studies of suspected subaortic and pulmonic stenosis. J Vet Cardiol. 2000 Dec;2(2):15-228Eason BD, Fine DM, Leeder D, Stauthammer C, Lamb K, Tobias AH. Influence of beta blockers on survival in dogs with severe subaortic stenosis. J Vet Intern Med. 2014;28(3):857-862.
Baisan RA, Condurachi EI, Turcu CA, Vulpe V . Prevalence of cardiac diseases in small animals: A five-year single-centre retrospective study. Rev Rom Med Vet. 2021;31(2):35-40.
Ontiveros ES, Stern JA. Genetics of canine subvalvular aortic stenosis (SAS). Canine Med Genet. 2021 May 7;8(1):4. 
Brambilla PG, Polli M, Pradelli D, Papa M, Rizzi R, Bagardi M, Bussadori C. Epidemiological study of congenital heart diseases in dogs: Prevalence, popularity, and volatility throughout twenty years of clinical practice. PLoS One. 2020 Jul 27;15(7):e0230160.
Perego M, Pariaut R, Moïse NS, Lombardo SF, Cavallini D, Santilli R. Electrocardiographic patterns of ventricular pre-excitation in dogs with right-sided accessory pathways. Vet Res Commun. 2023 Sep;47(3):1393-1403.

 

SURSA:https://www.medichub.ro/reviste-de-specialitate/practica-veterinara-ro