Livrăm gratuit în raza municipiului Chișinău comenzile ce depășesc valoarea de 500 lei.

Telefon

022011082

Ore de lucru

09:00 - 18:00

Telefon

022011082

0

Traumatismul craniocerebral

22 Apr 2024

Traumatismul craniocerebral

 Traumatic brain injury


Cristina Fernoagă, Mihai Cătălin Cereaciuchin

First published: 25 mai 2022

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.36.2.2022.6432


Abstract

Brain injury represents the disruption of physiological function and the alteration of the brain structure induced by an external force. Cranial trauma is not always accompanied by brain trauma. In order to diagnose a brain trauma, the patient must present: altered mental status, neurological deficits and/or intracranial lesions confirmed by advanced imaging. The therapeutic conduct for the treatment of dogs and cats with traumatic brain injury is extrapolated from human medicine, isolated clinical trials in animals, and from anecdotal experience.
 

Keywords

traumatic, brain injury, neurology

Rezumat

Traumatismul cerebral reprezintă întreruperea funcţiei fiziologice şi alterarea structurii encefalului, induse de o forţă externă. Traumatismele craniene nu sunt întotdeauna însoţite de traumatisme cerebrale. Pentru a avea un traumatism cerebral, pacientul trebuie să prezinte: alterarea statusului mental, deficite neurologice şi/sau leziuni intracraniene confirmate prin imagistică avansată. Conduita terapeutică pentru tratarea câinilor şi pisicilor care prezintă leziuni traumatice cerebrale este extrapolată din medicina umană, studii clinice izolate la animale şi din experienţă de cabinet. 
 

Cuvinte cheie

traumatism cerebral neurologie

Introducere

Traumatismul cerebral reprezintă întreruperea funcţiei fiziologice şi alterarea structurii encefalului, induse de o forţă externă. Traumatismele craniene nu sunt întotdeauna însoţite de traumatisme cerebrale. Pentru a avea un traumatism cerebral, pacientul trebuie să prezinte: alterarea statusului mental, deficite neurologice şi/sau leziuni intracraniene confirmate prin imagistică avansată.

Cel mai des întâlnite cauze ale traumatismului cerebral sunt reprezentate de accidentele rutiere, muşcături, căderi de la înălţime şi lovituri la nivelul capului. Leziunile cerebrale traumatice reprezintă una dintre cel mai des întâlnite urgenţe neurologice, fiind adesea însoţite de politraumatisme, fiind necesară o abordare multidisciplinară pentru diagnosticul şi stabilizarea pacientului.

Conduita terapeutică pentru tratarea câinilor şi pisicilor care prezintă leziuni traumatice cerebrale este extrapolată din medicina umană, studii clinice izolate la animale şi din experienţă de breaslă. De asemenea, leziunile apărute în urma politraumatismelor (hemoragii, leziuni la nivelul altor organe) pot complica luarea deciziilor şi pot influenţa rezultatele tratamentului. Pentru a afla cum putem trata leziunile traumatice cerebrale, este necesară înţelegerea:

Neuroanatomiei – ce structuri sunt implicate (prozencefalul/trunchiul cerebral/cerebelul) şi ce semne clinice sunt asociate cu afectarea lor.

Fiziologiei/fiziopatologiei – presiunea intracraniană, edemul cerebral, alterarea barierei hematoencefalice.

Aspecte fiziologice

Creierul primeşte 15-20% din debitul cardiac total cu fiecare ciclu cardiac. Rata metabolică ridicată şi dependenţa creierului de o circulaţie adecvată pentru nutrienţi demonstrează necesitatea unui flux sangvin adecvat.

Fluxul sangvin cerebral (FSC) este determinat de presiunea arterială sistemică, dar este dependent de mai mulţi factori. Frecvenţa cardiacă şi nivelul de oxigen şi de dioxid de carbon din sânge au un efect semnificativ asupra FSC. FSC normal are loc la o tensiune arterială între 50 mmHg şi 150 mmHg.

În momentul în care bariera hematoencefalică este afectată în urma traumatismelor cerebrale, scade presiunea de perfuzie cerebrală (PPC). PPC este definită ca fiind diferenţa dintre tensiunea arterială (TA) şi presiunea intracraniană (PIC) (figura 1).


Figura 1. Relaţia dintre presiunea perfuziei cerebrale (PPC), tensiunea arterială (TA) şi presiunea intracraniană (PIC) este strânsă, dar poate fi afectată de diverse patologii şi tulburări sistemice. Presiunea perfuziei cerebrale este responsabilă pentru circulaţia sangvină cerebrală, care se poate menţine constantă doar prin alterarea rezistenţei vasculare cerebrale (RVC) (adaptat din Small animal neurological emergencies – Simon Platt, Laurent Garosi)(5)

Aspecte fiziopatologice ale leziunilor cerebrale traumatice şi clasificarea lor

Reducerea PPC din cauza PIC crescute poate duce la fenomene ischemice la nivelul parenchimului cerebral. O serie de răspunsuri fiziologice apar când PPC este redus, pentru a putea preveni acest lucru:

Acest fenomen poartă denumirea de reflex Cushing şi este un răspuns fiziologic al sistemului nervos la creşterea presiunii intracraniene. Reflexul Cushing se prezintă în mod clasic ca o creştere a presiunii sistolice, reducere a frecvenţei cardiace (bradicardie) şi respiraţie neregulată. Pacienţii cu reflex Cushing reprezintă o urgenţă medicală, deoarece creşterea de presiune intracraniană acută poate duce la hernierea cerebrală şi, consecutiv, la decesul pacientului (figura 2).
 

Figura 2. Reflexul Cushing creează un efect hipertensiv şi bradicardic la cresterea presiunii intracraniene (PIC) ca răspuns la presiunea redusă de perfuzie cerebrală (PPC) şi a fluxului sangvin cerebral (FSC), având ca rezultat creşterea concentraţiei de CO2

Leziunile primare cerebrale

Leziunile secundare cerebrale


Figura 3. Mecanismele biomoleculare implicate in leziunile cerebrale secundare (adaptat din Veterinary Neuropathology, Essentials of Theory and Practice – Marc Vandevelde et al.)(7)


Figura 4. Mecanismele edemului cerebral vasogenic şi citotoxic (Michinaga S, Koyama Y. Pathogenesis of Brain Edema and Investigation into Anti-Edema Drugs. International Journal of Molecular Sciences. 2015; 16(5):9949-9975)(10)



Abordarea pacienţilor cu traumatism cranio-cerebral

1. Evaluarea sistemică

2. Evaluarea neurologică

Evaluarea neurologică trebuie efectuată la toţi pacienţii care prezintă politraumatisme. La cei care prezintă traumatism cranio-cerebral, examenul neurologic trebuie efectuat la fiecare 30-60 de minute, deoarece acesta permite evaluarea eficacităţii tratamentului şi a recunoaşterii semnelor de deterioare a pacientului.

Scopul evaluării neurologice la pacienţii cu traumatism cranio-cerebral este de a determina:

La pacienţii cu traumatism cranio-cerebral, evaluarea neurologică cuprinde trei mari categorii:


Figura 5. Postură decerebrată – pacient comatos, opistotonus, membre anterioare în extensie, membre posterioare în extensie (original)


Figura 6. Postură decerebelată – pacient conştient, opistotonus, membre anterioare în extensie, membre posterioare în flexie (original)


Figura 7. Evaluarea pupilelor şi a reflexului pupilar ca factor de prognostic în traumatismul cranio‑cerebral (adaptat din Small Animal Neurological Emergencies – Simon Platt, Laurent Garosi)(5)


Scorul Glasgow modificat

Un sistem de scor a fost dezvoltat în medicina veterinară pentru a putea evalua deficitele neurologice la pacienţii cu traumatism cranio-cerebral. În medicina umană, scorul Glasgow este folosit pentru evaluarea pacienţilor cu traumatism cranio-cerebral prin evaluarea răspunsurilor verbale, vizuale şi motorii.

Scorul Glasgow a fost adaptat în medicina veterinară şi este denumit scorul Glasgow modificat (MGCS – Modified Glasgow Coma Scale) (tabelul 2). Cu ajutorul acestui scor se evaluează trei categorii: statusul mental, activitatea motorie şi reflexele trunchiului cerebral. Fiecare categorie este notată de la 1 la 6 (1 reprezentând scorul minim, 6 scorul maxim). Scorurile de la cele trei categorii sunt adunate şi determină MGCS(3-18) (tabelul 1, figura 8).


Tabelul 1. Prognostic în funcţie de scorul Glasgow modificat (Platt et al., 2001)(11)



Tabelul 2. Scorul Glasgow modificat – evaluarea activităţii motorii, reflexelor trunchiului cerebral şi a statusului mental (Platt et al., 2001)(11)


Figura 8. Probabilitatea de supravieţuire în primele 72 de ore în funcţie de scorul Glasgow modificat (Platt et al., 2001)

Probabilitatea de supravieţuriere creşte cu cât scorul este mai mare. Acest scor ne indică eficacitatea tratamentului, iar reevaluarea seriată ajută la formularea prognosticului şi la adaptarea conduitei terapeutice.

Metode de diagnostic

Se realizează pe baza istoricului şi a semnelor clinice (traumatismele cranio-cerebrale sunt asociate cu semne neurologice).

Imagistică

Radiografia

Ecografia (figura 9)


Figura 9. Pisică, F, 3 ani – ecografie la nivelul osului frontal – traumatism prin muşcătură, fractură închisă, cominutivă (original)

Ecografia Doppler poate ajuta la evaluare fluxului sangvin al arterelor bazilare care, indirect, poate indica creşterea presiunii intracraniene.

Tomografia computerizată (CT)


Figura 10. Câine, M, 3 ani – A. CT, secţiune transversală la nivelul neurocraniului – traumatism rezultat în urma unui accident rutier, multiple fracturi liniare la nivelul osului frontal, parietal şi temporal; B. Reconstrucţie 3D


Figura 11. Câine, M, Yorkshire, 2 ani – traumatism craniocerebral prin cădere: A. CT, secţiune sagitală – fosa craniană caudală nu poate fi examinată; B. RMN, secţiune sagitală STIR T2 – zonã de hiperintensitate la nivelul lobului cerebelar stâng (suspiciune de hemoragie cerebelară) (original)



Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)


Management terapeutic

Stabilizarea sistemică

Stabilizarea neurologică

Tratament de susţinere

În medicina veterinară a fost propus un sistem progresiv de terapie bazat pe niveluri (nivel 1-3), în funcţie de severitatea semnelor clinice. Nivelul 1 de terapie este administrat tuturor pacienţilor; nivelul 2 de terapie este administrat pacienţilor cu scor Glasgow modificat sub 8 sau care nu au răspuns la nivelul 1 de terapie; nivelul 3 de terapie este administrat pacienţilor cu scor Glasgow modificat sub 8 şi care nu au răspuns la nivelul 2 de terapie (figura 12).
 


Figura 12. Algoritm de tratament în traumatismul cranio-cerebral (adaptat din Small animal neurological emergencies – Simon Platt, Laurent Garosi)(5)

Nivelul 1

Fluidoterapia are ca scop reechilibrarea hidroelectrolitică şi stabilizarea şocului hipovolemic.

                Avantaje: rămân în circulaţie o perioadă mai lungă; îmbunătăţesc debitul cardiac; corectează hipervolemia.

                Dezavantaje: produc deshidratare (trebuie administrate întotdeauna concomitent cu soluţii cristaloide pentru evitarea deshidratării).

Oxigenoterapia şi managementul ventilaţiei
Oxigenoterapia este recomandată la toţi pacienţii cu traumatism cranio-cerebral. Oxigenoterapia şi managementul ventilaţiei au ca scop menţinerea presiunii parţiale de oxigen (PaO2) mai mare sau egală cu 90 mmHg şi a presiunii parţiale a dioxidului de carbon (PaCO2) între 35 mmHg şi 40 mmHg.

Nivelul 2

Este folosit ca terapie la pacienţii care nu răspund la nivelul 1 de terapie şi este indicat la pacienţii care prezintă MGCS sub 8.

               Avantaje – îmbunătăţeşte fluxul sangvin cerebral şi scade presiunea intracraniană prin reducerea edemului cerebral, reduce vâscozitatea sângelui,                       expandează volumul de plasmă şi elimină radicalii liberi care contribuie la leziunile secundare.

               Dezvantaje – este contraindicat la pacienţii care nu au fost resuscitaţi hidroelectrolic deoarece poate produce insuficienţă renală. Dozele administrate                   repetat produc diureză, care va duce la scăderea volumului plasmei, creşterea osmolarităţii, deshidratare intracelulară, hipotensiune şi ischemie                           tisulară.

               Diazepam – în doză de 0,5-2 mg/kg i.v., folosit iniţial.

               Fenobarbital – în doză de 2-3 mg/kg i.v. sau i.m. (dacă pacientul nu răspunde la diazepam); doza se poate ajusta până la doza de încărcare (18-24                       mg/‌  kg i.v. sau i.m., administrat fracţionat în 24-48 de ore). Poate depresa statusul mental.

               Levetiracetam – în doză de 20-60 mg/kg i.v. – efectul durează până la 8 ore (avantajul este reprezentat de faptul că nu este metabolizat la nivel                             hepatic).

                Terapie de menţinere după stabilizarea iniţială cu fenobarbital 2-3 mg/kg p.o.

                 În cazul crizelor de tip epileptiform refractare – propofol (4-8 mg/kg bolus urmat de 1-5 mg/kg/oră în rata de infuzie constantă).

Nivelul 3

Se foloseşte în cazul pacienţilor care nu răspund la nivelul 2 de terapie. În cazul pacienţilor cu scor Glasgow modificat sub 8, care nu răspund la primele două niveluri de terapie, este recomandată ­imagistica avansată (CT/RMN). Nu sunt suficiente studii în medicina veterinară care să confirme eficacitatea terapiei de nivel 3.


Bibliografie

De Lahunta A, Glass E, Kent M (2014), Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology, Ediţia a IV-a, Editura Elsevier.

Dewey CW, Da Costa RC (2015), Practical Guide to Canine and Feline Neurology, Ediţia a III-a, Editura Wiley Blackwell.

Dojana N (2001), Fiziologia animalelor domestice, Ediţia a II-a, Editura Printech, Bucureşti.

Evans H, De Lahunta A (2013), Miller’s Anatomy of the Dog, Ediţia a IV-a, Editura Elsevier.

Platt S, Garosi L (2012), Small Animal Neurological Emergencies, Editura Manson Publishing Ltd.

Uemura EE (2015), Fundamentals of Canine Neuroanatomy and Neurophysiology, Ediţia I, Editura Wiley Blackwell.

Vandevelde M, et al. (2012), Veterinary Neuropathology, Essentials of Theory and Practice, Editura Wiley Blackwell.

William OR (editor), Howard HE (associate editor), Jesse PG (associate editor), Etsuro EU (associate editor) (2015), Dukes’ Physiology of Domestic Animals, Ediţia 13, Editura Wiley Blackwell, Ames, Iowa. 

Beltran E, Platt SR, McConnell JF, Dennis R, Keys DA, De Risio L. Prognostic value of early magnetic resonance imaging in dogs after traumatic brain injury: 50 cases. J Vet Intern Med. 2014 Jul-Aug;28(4):1256-62. doi: 10.1111/jvim.12368.

Michinaga S, Koyama Y. Pathogenesis of Brain Edema and Investigation into Anti-Edema Drugs. International Journal of Molecular Sciences. 2015; 16(5):9949-9975. https://doi.org/10.3390/ijms16059949.

Platt SR, Radaelli ST, McDonnell JJ. The prognostic value of the modified Glasgow Coma Scale in head trauma in dogs. J Vet Intern Med. 2001 Nov-Dec;15(6):581-4.

Rapoport K, Mateo I, Peery D, Mazaki-Tovi M, Klainbart S, Kelmer E, Ruggeri M, Shamir MH, Chai O. The prognostic value of the Koret CT score in dogs following traumatic brain injury. Vet J. 2020 Dec;266:105563. doi: 10.1016/j.tvjl.2020.105563. 

Rudloff E, Hopper K. Crystalloid and colloid compositions and their impact. Front Vet Sci. (2021). 8:639848. doi: 10.3389/fvets.2021.639848.

Sande A, West C. Traumatic brain injury: a review of pathophysiology and management. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). (2010) 20:177–90. 

Simpson SA, Syring R, Otto CM. Severe blunt trauma in dogs: 235 cases (1997-2003). J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). (2009) 19:588–602. 

 

Sursa: www.medichub.ro

Articole Similare

Apr

28

Corelaţii clinico-ultrasonografice şi de diagnostic în chistul pancreatic la animalele de companie

Chisturile pancreatice au o frecvenţă relativ redusă în patologia medicală veterinară şi pot apărea din cauza proceselor benigne, în principal malformative, la nivelul unui canal pancreatic, dar şi maligne. Pseudochistul reprezintă o formaţiune cu aspecte similare cu ale chistului, la care peretele delimitant nu este compus din celulele epiteliale sau endoteliale, fiind generat de agenţi etiologici traumatici sau cu caracter progresiv. Chistul pancreatic sau pseudochistul pancreatic a fost decelat ecografic la 14 carnivore de companie, reprezentate de nouă canide şi cinci feline.

Apr

24

Diagnosticul şi terapia sindroamelor neurotoxicologice la animale

Neurotoxicitatea este efectul direct sau indirect al substanţelor chimice care perturbă sistemul nervos al oamenilor sau animalelor. Substanţele neurotoxice acţionează prin modificarea capacităţii sistemului nervos central (SNC) de a genera şi/sau transmite excitaţia către sistemul nervos periferic prin afectarea capacităţii de funcţionare normală a propriilor componente structurale fundamentale (neuroni, nervi, celule gliale şi sinapse) şi de sinteză a neurotransmiţătorilor. Cele mai importante coordonate de diagnostic în intoxicaţii sunt reprezentate de debutul brusc al semnelor clinice, compatibilitatea acestora şi, în special, sursa de expunere sau accesul la toxice/toxine. 

Apr

19

Diagnosticul genetic al ADPKD

Tehnicile de secvenţiere reprezintă standardul de aur în diagnosticul molecular al bolii polichisticerenale autozomaldominante (ADPKD), fiind în acest caz capabile să evidenţieze exact şi concret mutaţiile la nivel de genom. Tehnica detecţiei mutaţiei genei PKD1 utilizând tehnica Real Time PCR şi sonde de hidroliză de tip LNA exploatează comportamentul specific al sondelor de tip LNA de hibridizare în condiţiile existenţei unei complementarităţi maxime cu secvenţa‑ţintă şi, consecutiv, posibilitatea teoretică de design a două astfel de sonde, una pentru genotipul sălbatic (WT) şi cealaltă pentru identificarea mutaţiei de tip punctiform (MUT).

Apr

15

Microbiomul digestiv la animalele de companie

În ultimii ani există un interes tot mai crescut privitor la explorarea îndeaproape a microbiomului gastrointestinal al pacienţilor canini şi felini. Microbiomul este alcătuit din peste 500 de specii de bacterii, virusuri, miceţi şi archea. Acest articol are scopul de revizui şi prezenta cercetări recente şi descoperiri privind microbiomul digestiv şi rolurile sale într-o serie de funcţii ale organismului precum: homeostazia metabolismului, protecţia împotriva patogenilor, educarea răspunsului imunitar, sinteza şi/sau facilitarea sintezei unor nutrienţi-cheie pentru sănătate, menţinerea sănătăţii psihice, obezitatea, afecţiunile dermatologice, cardiologie, nefrologie.

Mai multe articole
NEWSLETTER

Inscriete la noutatile noastre

<