Inscriete la noutatile noastre
Livrăm gratuit în raza municipiului Chișinău comenzile ce depășesc valoarea de 500 lei.
Telefon
22 Apr 2024
Cristina Fernoagă, Mihai Cătălin Cereaciuchin
First published: 25 mai 2022
Editorial Group: MEDICHUB MEDIA
DOI: 10.26416/PV.36.2.2022.6432
Abstract
Brain injury represents the disruption of physiological function and the alteration of the brain structure induced by an external force. Cranial trauma is not always accompanied by brain trauma. In order to diagnose a brain trauma, the patient must present: altered mental status, neurological deficits and/or intracranial lesions confirmed by advanced imaging. The therapeutic conduct for the treatment of dogs and cats with traumatic brain injury is extrapolated from human medicine, isolated clinical trials in animals, and from anecdotal experience.
Keywords
traumatic, brain injury, neurology
Rezumat
Traumatismul cerebral reprezintă întreruperea funcţiei fiziologice şi alterarea structurii encefalului, induse de o forţă externă. Traumatismele craniene nu sunt întotdeauna însoţite de traumatisme cerebrale. Pentru a avea un traumatism cerebral, pacientul trebuie să prezinte: alterarea statusului mental, deficite neurologice şi/sau leziuni intracraniene confirmate prin imagistică avansată. Conduita terapeutică pentru tratarea câinilor şi pisicilor care prezintă leziuni traumatice cerebrale este extrapolată din medicina umană, studii clinice izolate la animale şi din experienţă de cabinet.
Cuvinte cheie
traumatism cerebral neurologie
Introducere
Traumatismul cerebral reprezintă întreruperea funcţiei fiziologice şi alterarea structurii encefalului, induse de o forţă externă. Traumatismele craniene nu sunt întotdeauna însoţite de traumatisme cerebrale. Pentru a avea un traumatism cerebral, pacientul trebuie să prezinte: alterarea statusului mental, deficite neurologice şi/sau leziuni intracraniene confirmate prin imagistică avansată.
Cel mai des întâlnite cauze ale traumatismului cerebral sunt reprezentate de accidentele rutiere, muşcături, căderi de la înălţime şi lovituri la nivelul capului. Leziunile cerebrale traumatice reprezintă una dintre cel mai des întâlnite urgenţe neurologice, fiind adesea însoţite de politraumatisme, fiind necesară o abordare multidisciplinară pentru diagnosticul şi stabilizarea pacientului.
Conduita terapeutică pentru tratarea câinilor şi pisicilor care prezintă leziuni traumatice cerebrale este extrapolată din medicina umană, studii clinice izolate la animale şi din experienţă de breaslă. De asemenea, leziunile apărute în urma politraumatismelor (hemoragii, leziuni la nivelul altor organe) pot complica luarea deciziilor şi pot influenţa rezultatele tratamentului. Pentru a afla cum putem trata leziunile traumatice cerebrale, este necesară înţelegerea:
Neuroanatomiei – ce structuri sunt implicate (prozencefalul/trunchiul cerebral/cerebelul) şi ce semne clinice sunt asociate cu afectarea lor.
Fiziologiei/fiziopatologiei – presiunea intracraniană, edemul cerebral, alterarea barierei hematoencefalice.
Aspecte fiziologice
Creierul primeşte 15-20% din debitul cardiac total cu fiecare ciclu cardiac. Rata metabolică ridicată şi dependenţa creierului de o circulaţie adecvată pentru nutrienţi demonstrează necesitatea unui flux sangvin adecvat.
Fluxul sangvin cerebral (FSC) este determinat de presiunea arterială sistemică, dar este dependent de mai mulţi factori. Frecvenţa cardiacă şi nivelul de oxigen şi de dioxid de carbon din sânge au un efect semnificativ asupra FSC. FSC normal are loc la o tensiune arterială între 50 mmHg şi 150 mmHg.
În momentul în care bariera hematoencefalică este afectată în urma traumatismelor cerebrale, scade presiunea de perfuzie cerebrală (PPC). PPC este definită ca fiind diferenţa dintre tensiunea arterială (TA) şi presiunea intracraniană (PIC) (figura 1).
Figura 1. Relaţia dintre presiunea perfuziei cerebrale (PPC), tensiunea arterială (TA) şi presiunea intracraniană (PIC) este strânsă, dar poate fi afectată de diverse patologii şi tulburări sistemice. Presiunea perfuziei cerebrale este responsabilă pentru circulaţia sangvină cerebrală, care se poate menţine constantă doar prin alterarea rezistenţei vasculare cerebrale (RVC) (adaptat din Small animal neurological emergencies – Simon Platt, Laurent Garosi)(5)
Aspecte fiziopatologice ale leziunilor cerebrale traumatice şi clasificarea lor
Reducerea PPC din cauza PIC crescute poate duce la fenomene ischemice la nivelul parenchimului cerebral. O serie de răspunsuri fiziologice apar când PPC este redus, pentru a putea preveni acest lucru:
Acest fenomen poartă denumirea de reflex Cushing şi este un răspuns fiziologic al sistemului nervos la creşterea presiunii intracraniene. Reflexul Cushing se prezintă în mod clasic ca o creştere a presiunii sistolice, reducere a frecvenţei cardiace (bradicardie) şi respiraţie neregulată. Pacienţii cu reflex Cushing reprezintă o urgenţă medicală, deoarece creşterea de presiune intracraniană acută poate duce la hernierea cerebrală şi, consecutiv, la decesul pacientului (figura 2).
Figura 2. Reflexul Cushing creează un efect hipertensiv şi bradicardic la cresterea presiunii intracraniene (PIC) ca răspuns la presiunea redusă de perfuzie cerebrală (PPC) şi a fluxului sangvin cerebral (FSC), având ca rezultat creşterea concentraţiei de CO2
Leziunile primare cerebrale
Leziunile secundare cerebrale
Figura 3. Mecanismele biomoleculare implicate in leziunile cerebrale secundare (adaptat din Veterinary Neuropathology, Essentials of Theory and Practice – Marc Vandevelde et al.)(7)
Figura 4. Mecanismele edemului cerebral vasogenic şi citotoxic (Michinaga S, Koyama Y. Pathogenesis of Brain Edema and Investigation into Anti-Edema Drugs. International Journal of Molecular Sciences. 2015; 16(5):9949-9975)(10)
Abordarea pacienţilor cu traumatism cranio-cerebral
1. Evaluarea sistemică
2. Evaluarea neurologică
Evaluarea neurologică trebuie efectuată la toţi pacienţii care prezintă politraumatisme. La cei care prezintă traumatism cranio-cerebral, examenul neurologic trebuie efectuat la fiecare 30-60 de minute, deoarece acesta permite evaluarea eficacităţii tratamentului şi a recunoaşterii semnelor de deterioare a pacientului.
Scopul evaluării neurologice la pacienţii cu traumatism cranio-cerebral este de a determina:
La pacienţii cu traumatism cranio-cerebral, evaluarea neurologică cuprinde trei mari categorii:
Figura 5. Postură decerebrată – pacient comatos, opistotonus, membre anterioare în extensie, membre posterioare în extensie (original)
Figura 6. Postură decerebelată – pacient conştient, opistotonus, membre anterioare în extensie, membre posterioare în flexie (original)
Figura 7. Evaluarea pupilelor şi a reflexului pupilar ca factor de prognostic în traumatismul cranio‑cerebral (adaptat din Small Animal Neurological Emergencies – Simon Platt, Laurent Garosi)(5)
Scorul Glasgow modificat
Un sistem de scor a fost dezvoltat în medicina veterinară pentru a putea evalua deficitele neurologice la pacienţii cu traumatism cranio-cerebral. În medicina umană, scorul Glasgow este folosit pentru evaluarea pacienţilor cu traumatism cranio-cerebral prin evaluarea răspunsurilor verbale, vizuale şi motorii.
Scorul Glasgow a fost adaptat în medicina veterinară şi este denumit scorul Glasgow modificat (MGCS – Modified Glasgow Coma Scale) (tabelul 2). Cu ajutorul acestui scor se evaluează trei categorii: statusul mental, activitatea motorie şi reflexele trunchiului cerebral. Fiecare categorie este notată de la 1 la 6 (1 reprezentând scorul minim, 6 scorul maxim). Scorurile de la cele trei categorii sunt adunate şi determină MGCS(3-18) (tabelul 1, figura 8).
Tabelul 1. Prognostic în funcţie de scorul Glasgow modificat (Platt et al., 2001)(11)
Tabelul 2. Scorul Glasgow modificat – evaluarea activităţii motorii, reflexelor trunchiului cerebral şi a statusului mental (Platt et al., 2001)(11)
Figura 8. Probabilitatea de supravieţuire în primele 72 de ore în funcţie de scorul Glasgow modificat (Platt et al., 2001)
Probabilitatea de supravieţuriere creşte cu cât scorul este mai mare. Acest scor ne indică eficacitatea tratamentului, iar reevaluarea seriată ajută la formularea prognosticului şi la adaptarea conduitei terapeutice.
Metode de diagnostic
Se realizează pe baza istoricului şi a semnelor clinice (traumatismele cranio-cerebrale sunt asociate cu semne neurologice).
Imagistică
Radiografia
Ecografia (figura 9)
Figura 9. Pisică, F, 3 ani – ecografie la nivelul osului frontal – traumatism prin muşcătură, fractură închisă, cominutivă (original)
Ecografia Doppler poate ajuta la evaluare fluxului sangvin al arterelor bazilare care, indirect, poate indica creşterea presiunii intracraniene.
Tomografia computerizată (CT)
Figura 10. Câine, M, 3 ani – A. CT, secţiune transversală la nivelul neurocraniului – traumatism rezultat în urma unui accident rutier, multiple fracturi liniare la nivelul osului frontal, parietal şi temporal; B. Reconstrucţie 3D
Figura 11. Câine, M, Yorkshire, 2 ani – traumatism craniocerebral prin cădere: A. CT, secţiune sagitală – fosa craniană caudală nu poate fi examinată; B. RMN, secţiune sagitală STIR T2 – zonã de hiperintensitate la nivelul lobului cerebelar stâng (suspiciune de hemoragie cerebelară) (original)
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
Management terapeutic
Stabilizarea sistemică
Stabilizarea neurologică
Tratament de susţinere
În medicina veterinară a fost propus un sistem progresiv de terapie bazat pe niveluri (nivel 1-3), în funcţie de severitatea semnelor clinice. Nivelul 1 de terapie este administrat tuturor pacienţilor; nivelul 2 de terapie este administrat pacienţilor cu scor Glasgow modificat sub 8 sau care nu au răspuns la nivelul 1 de terapie; nivelul 3 de terapie este administrat pacienţilor cu scor Glasgow modificat sub 8 şi care nu au răspuns la nivelul 2 de terapie (figura 12).
Figura 12. Algoritm de tratament în traumatismul cranio-cerebral (adaptat din Small animal neurological emergencies – Simon Platt, Laurent Garosi)(5)
Nivelul 1
Fluidoterapia are ca scop reechilibrarea hidroelectrolitică şi stabilizarea şocului hipovolemic.
Avantaje: rămân în circulaţie o perioadă mai lungă; îmbunătăţesc debitul cardiac; corectează hipervolemia.
Dezavantaje: produc deshidratare (trebuie administrate întotdeauna concomitent cu soluţii cristaloide pentru evitarea deshidratării).
Oxigenoterapia şi managementul ventilaţiei
Oxigenoterapia este recomandată la toţi pacienţii cu traumatism cranio-cerebral. Oxigenoterapia şi managementul ventilaţiei au ca scop menţinerea presiunii parţiale de oxigen (PaO2) mai mare sau egală cu 90 mmHg şi a presiunii parţiale a dioxidului de carbon (PaCO2) între 35 mmHg şi 40 mmHg.
Nivelul 2
Este folosit ca terapie la pacienţii care nu răspund la nivelul 1 de terapie şi este indicat la pacienţii care prezintă MGCS sub 8.
Avantaje – îmbunătăţeşte fluxul sangvin cerebral şi scade presiunea intracraniană prin reducerea edemului cerebral, reduce vâscozitatea sângelui, expandează volumul de plasmă şi elimină radicalii liberi care contribuie la leziunile secundare.
Dezvantaje – este contraindicat la pacienţii care nu au fost resuscitaţi hidroelectrolic deoarece poate produce insuficienţă renală. Dozele administrate repetat produc diureză, care va duce la scăderea volumului plasmei, creşterea osmolarităţii, deshidratare intracelulară, hipotensiune şi ischemie tisulară.
Diazepam – în doză de 0,5-2 mg/kg i.v., folosit iniţial.
Fenobarbital – în doză de 2-3 mg/kg i.v. sau i.m. (dacă pacientul nu răspunde la diazepam); doza se poate ajusta până la doza de încărcare (18-24 mg/ kg i.v. sau i.m., administrat fracţionat în 24-48 de ore). Poate depresa statusul mental.
Levetiracetam – în doză de 20-60 mg/kg i.v. – efectul durează până la 8 ore (avantajul este reprezentat de faptul că nu este metabolizat la nivel hepatic).
Terapie de menţinere după stabilizarea iniţială cu fenobarbital 2-3 mg/kg p.o.
În cazul crizelor de tip epileptiform refractare – propofol (4-8 mg/kg bolus urmat de 1-5 mg/kg/oră în rata de infuzie constantă).
Nivelul 3
Se foloseşte în cazul pacienţilor care nu răspund la nivelul 2 de terapie. În cazul pacienţilor cu scor Glasgow modificat sub 8, care nu răspund la primele două niveluri de terapie, este recomandată imagistica avansată (CT/RMN). Nu sunt suficiente studii în medicina veterinară care să confirme eficacitatea terapiei de nivel 3.
Bibliografie
De Lahunta A, Glass E, Kent M (2014), Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology, Ediţia a IV-a, Editura Elsevier.
Dewey CW, Da Costa RC (2015), Practical Guide to Canine and Feline Neurology, Ediţia a III-a, Editura Wiley Blackwell.
Dojana N (2001), Fiziologia animalelor domestice, Ediţia a II-a, Editura Printech, Bucureşti.
Evans H, De Lahunta A (2013), Miller’s Anatomy of the Dog, Ediţia a IV-a, Editura Elsevier.
Platt S, Garosi L (2012), Small Animal Neurological Emergencies, Editura Manson Publishing Ltd.
Uemura EE (2015), Fundamentals of Canine Neuroanatomy and Neurophysiology, Ediţia I, Editura Wiley Blackwell.
Vandevelde M, et al. (2012), Veterinary Neuropathology, Essentials of Theory and Practice, Editura Wiley Blackwell.
William OR (editor), Howard HE (associate editor), Jesse PG (associate editor), Etsuro EU (associate editor) (2015), Dukes’ Physiology of Domestic Animals, Ediţia 13, Editura Wiley Blackwell, Ames, Iowa.
Beltran E, Platt SR, McConnell JF, Dennis R, Keys DA, De Risio L. Prognostic value of early magnetic resonance imaging in dogs after traumatic brain injury: 50 cases. J Vet Intern Med. 2014 Jul-Aug;28(4):1256-62. doi: 10.1111/jvim.12368.
Michinaga S, Koyama Y. Pathogenesis of Brain Edema and Investigation into Anti-Edema Drugs. International Journal of Molecular Sciences. 2015; 16(5):9949-9975. https://doi.org/10.3390/ijms16059949.
Platt SR, Radaelli ST, McDonnell JJ. The prognostic value of the modified Glasgow Coma Scale in head trauma in dogs. J Vet Intern Med. 2001 Nov-Dec;15(6):581-4.
Rapoport K, Mateo I, Peery D, Mazaki-Tovi M, Klainbart S, Kelmer E, Ruggeri M, Shamir MH, Chai O. The prognostic value of the Koret CT score in dogs following traumatic brain injury. Vet J. 2020 Dec;266:105563. doi: 10.1016/j.tvjl.2020.105563.
Rudloff E, Hopper K. Crystalloid and colloid compositions and their impact. Front Vet Sci. (2021). 8:639848. doi: 10.3389/fvets.2021.639848.
Sande A, West C. Traumatic brain injury: a review of pathophysiology and management. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). (2010) 20:177–90.
Simpson SA, Syring R, Otto CM. Severe blunt trauma in dogs: 235 cases (1997-2003). J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). (2009) 19:588–602.
Sursa: www.medichub.ro
Feb
05
Etiologic, sindromul Cushing poate fi clasificat în două forme principale, cea hipofizo-dependentă, provocată de tumori la nivelul glandei pituitare (adenoame sau adenocarcinoame), şi cea nonhipofizo-dependentă, care poate fi cauzată de hiperplazia bilaterală sau chiar de procese neoplazice suprarenale. De asemenea, forma iatrogenă poate apărea secundar tratamentelor prelungite cu antiinflamatoare steroidiene. Manifestările clinice includ polidipsie, poliurie, polifagie, distensie abdominală, slăbiciune musculară şi alopecie, acompaniate de modificări hematologice specifice, precum neutrofilie, limfopenie şi monocitoză. Diagnosticul se bazează pe teste endocrine, cum ar fi testul de suprimare cu dexametazonă şi testul de stimulare cu ACTH, alături de evaluarea ultrasonografică a glandelor suprarenale.
Jan
30
Urolitiaza canină reprezintă o afecţiune frecventă a tractului urinar care necesită un diagnostic de certitudine rapid în vederea abordării terapeutice etiotrope, atât medicamentoasă, cât şi chirurgicală. În general, pacienţii canini ulterior diagnosticaţi cu urolitiază se prezintă iniţial cu condiţii clinice grave, cum ar fi hematuria şi obstrucţia uretrală parţială sau completă. Hematuria, polakisuria, stranguria şi disuria sunt semne clinice comune ale afecţiunilor tractului urinar inferior care nu sunt neapărat specifice calculilor vezicali. În rândul pacienţilor canini care prezintă uroliţi, apariţia acestora este greu de identificat, deoarece calculii sunt dificil de palpat, iar rezultatele examenului fizic sunt adesea normale, cu excepţia obstrucţiei uretrale, unde putem presupune cu uşurinţă diagnosticul obstrucţiei din anamneză şi examenul clinic. Într-o altă ordine de idei, hemoleucograma şi analiza biochimică serică sunt de obicei normale, iar semnele clinice nu sunt definitorii. Datele din literatura ştiinţifică indică faptul că hematuria poate apărea la mai mult de 50% dintre pacienţii cu neoplazii ale vezicii urinare, dar şi neoplazii renale sau alte tulburări care pot afecta suprafaţa mucoasei tractului urogenital, cum ar fi infecţiile, inflamaţiile, traumatismele, bolile vasculare şi coagulopatiile. Deşi hematuria este descrisă ca fiind unul dintre cele mai frecvente semne clinice prezente în cazul câinilor cu urolitiază, aceasta poate duce la un diagnostic etiologic greşit ca urmare a cauzelor sale multiple. Astfel, diagnosticul definitiv al urolitiazei nu poate fi pus pe baza istoricului, a semnelor clinice, a hematologiei, a analizei urinei şi a altor constatări decât prin complementarea celor menţionate anterior cu diagnosticul imagistic, în special cel ecografic. Prin urmare, în cazul câinilor cu semne ale tractului urinar inferior, ecografia este esenţială când semnele clinice persistă sau reapar – pe lângă aceasta, unele rase sunt mai susceptibile la urolitiază. Radiografia abdominală cu substanţă de contrast, precum şi ultrasonografia sunt adesea utilizate pentru un diagnostic de certitudine, dar şi pentru localizarea uroliţilor. Radiografia şi/sau ultrasonografia reprezintă etapa iniţială în evaluarea secvenţială a problemelor sistemului urinar. Evaluarea ultrasonografică a sistemului urinar canin s-a dovedit valoroasă în diagnosticarea uroliţilor renali, vezicali şi uretrali şi a defectelor de umplere vezicală cauzate de neoplazii, excepţie făcând afecţiunile uretrei distale. Astfel, totalitatea examenelor paraclinice, clinice, precum şi imagistice cumulate ajută la obţinerea unui diagnostic de certitudine complex, care permite iniţierea unui protocol terapeutic etiotrop şi eficient pentru fiecare caz în parte.
Jan
24
Uveitele sunt afecţiuni oculare frecvente la pisică, au etiologie variată şi determină orbire. Uveitele traumatice produse de gheara de pisică sunt unilaterale. În afecţiunile sistemice, uveitele sunt bilaterale. Tabloul clinic este dominat de durere şi diagnosticul clinic este facil, însă diagnosticul etiologic rămâne o provocare.
Jan
10
Anemia normocitară normocromă neregenerativă este frecvent întâlnită la pacienţii cu boală renală cronică (BRC) şi devine o constatare obişnuită în stadiile avansate ale bolii (stadiile 3 şi 4 conform clasificării International Renal Interest Society), având un impact negativ asupra calităţii vieţii câinilor. Atât la oameni, cât şi la câinii cu BRC, anemia are multiple cauze, principala fiind hipoproliferarea eritropoietică determinată de producţia insuficientă de eritropoietină (EPO) din rinichi. Factori suplimentari includ deficitul funcţional de fier, dezechilibrele nutriţionale asociate cu hiporexia sau anorexia, precum şi sângerările gastrointestinale, fie evidente, fie ascunse.
Inscriete la noutatile noastre