Argumente pentru selecţia metodei chirurgicale de tratament al rupturilor ligamentului cruciat cranial la câine

 Arguments for selecting the surgical method for the treatment of cranial cruciate ligament rupture in dogs

Cornel Igna

First published: 19 aprilie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.30.1.2018.1597

Abstract

The investigation of specialized literature on surgical treatment options for cranial cruciate ligament rupture in dogs (LCrC) remains a preoccupation in these conditions of information abundance. The purpose of the present study was to analyze the evidence in the literature that advocates concrete evidence in favor of/detrimental to a particular method of treating LCrC rupture in a dog.

Keywords

cranial cruciate deficiency, dog, treatment procedures, postoperative complications

Rezumat

Investigarea literaturii de specialitate asupra opţiunilor te­ra­peutice chirurgicale de management al rupturilor li­ga­men­tului cruciat cranial la câine (LCrC) rămâne, în condiţiile unei abundenţe informaţionale, o preocupare actuală. Sco­pul prezentului studiu a fost de a analiza dovezile din li­te­ra­tura de specialitate, care pledează cu dovezi concrete în favoarea sau în detrimentul unei anumite metode de tra­ta­ment al rupturilor LCrC la câine. 

Cuvinte cheie

rupturi ale ligamentului cruciat cranial câine metodă de tratament complicaţii postoperatorii

 

În faţa avalanşei informaţionale disponibile la ora actuală, selectarea metodei de tratament al rupturilor de ligament cruciat la câine (LCrC) reprezintă o adevărată provocare pentru medicii veterinari ortopezi (Houlton – 2013, Fizpatrick – 2012, McCarthy – 2009).

Literatura de specialitate (cărţi, jurnale) şi cea disponibilă pe Internet (materiale promoţionale şi de marketing) abundă de informaţii referitoare la terapia ligamentului cruciat. O căutare online întreprinsă în ianuarie 2017, utilizând doar trei motoare de căutare (Google scholar, PubMed – US National Library of Medicine National Institutes of Health şi Taylor & Francis Online), raportează 11605 rezultate doar pentru articolele ştiinţifice (Igna şi Schuszler – 2017).

O analiză critică a acestui subiect este necesar să fie efectuată în baza conceptului de „evidence-based medicine“ (medicină bazată pe dovezi). În acest scop, iniţial dovezile din literatura de specialitate în favoarea/detrimentul unei anumite metode de tratament al rupturilor LCrC la câine au fost analizate şi clasificate1 într-un studiu publicat în 2005 (Aragon şi Budsberg – 2005), care, analizând 240 de surse bibliografice, concluziona: „În acest moment, aplicarea medicinei bazate pe dovezi pentru analiza dovezilor existente sugerează faptul că nu există o singură procedură chirurgicală cu suficiente informaţii care să indice că le poate reda câinilor funcţionarea normală după ruptura ligamentului cruciat cranial“.

Din 2006 până în 2017, un studiu întreprins de noi (Igna şi Schuszler – 2017) relevă aproape o dublare a numărului de articole analizate de către Aragon şi Budsberg – 2005, însă doar 23 de articole de evaluare a rezultatelor terapeutice în rupturile de LCrC la câine sunt de nivel 11, 86 de articole sunt de nivel 2 şi 6 articole de nivel 3, concluzionând că „datele disponibile în prezent nu permit comparaţii corecte între diferitele proceduri de tratament“.

În prezentul articol am propus o inventariere a argumentelor care pot constitui o pledoarie pro sau contra unei metode de tratament chirurgical al rupturilor LCrC la câine având în vedere, pe lângă eficienţa terapeutică, următoarele criterii de analiză a rezultatelor postoperatorii: numărul de complicaţii intra- şi postoperatorii şi factorii decizionali care influenţează procesul de selecţie a metodei operatorii.

Inventarierea metodelor chirurgicale s-a făcut în baza modului de abordare a restauraţiei propuse: metode extraarticulare (capsulare), intraarticulare şi osteotomii tibiale – tabelul 1.

 

Tabelul 1. Tehnici operatorii de tratament

Tabelul 1. Tehnici operatorii de tratament (continuare)

Tabelul 1. Tehnici operatorii de tratament (continuare)

Rezultatele referitoare la eficienţa terapeutică a metodelor chirurgicale de tratament sunt prezentate în tabelul 2.

 

Tabelul 2. Eficienţa terapeutică

Eşecul tehnicilor de stabilizare intraarticulară (Paatsama – 1952, Johnson – 1960, Emery – 1960, Leighton – 1976, Jenkyns – 1978, Arnoczky – 1979, Hulse – 1980, Meyers – 1979, Andrish – 1984, Curtis – 1985, Yoshiya – 1986, Arnoczky – 1986, Yoshiya – 1987, Vasseur – 1991, Stead – 1991, Aiken – 1994) a fost explicat de Vasseur (2003) prin următoarele argumente: autogrefele prezintă rigiditate şi rezistenţă inferioare comparativ cu ligamentul normal; alogrefele prezintă inconvenientele de colectare şi de stocare; materialele sintetice cauzează fibroză intraarticulară, abraziune osoasă şi răspuns inflamator cronic.

Tratamentul prin LFTS rămâne şi la ora actuală cea mai practicată metodă de tratament chirurgical (Korvick – 1994, Hulton – 2013, Comerford – 2013, Duerr – 2014).

Introducerea unor concepte şi idei inovatoare relativ recente de ancorare în poziţii izometrice – relativ izometrice (Roe – 2008, Fischer – 2008, Hulse – 2010, De Sousa – 2014, Cinti – 2015), ancorarea prin intermediul ancorelor osoase (Taylor – 1992, Edwards – 1993, Meyer – 2002, Singer – 2005, Robb – 2005, Guenego – 2007, Giles – 2008, Choate – 2011, Aktai – 2011, D’Amico – 2013, Hulse – 2011, Kishi – 2013, Raske – 2013, Rappa – 2016, Muro – 2017), absenţa nodului de fixare în cazul unor metode (Guenego – 2007, Hulse – 2011, Choate – 2012, Raske – 2013, Citi – 2015), utilizarea firelor de sutură din polietilenă (Burgess – 2010, Tonks – 2010, Choate – 2012, Stead – 1991), ca şi asigurarea prin crimp clamp-uri (Anderson – 1998, Vianna – 2006) cu modelul de sertizare sub formă de val (Maritato – 2012) au contribuit la existenţa unor raportări preponderent pozitive.

Procedeul TR are, contrar numeroaselor cazuri raportate (Cook – 2010, Coock et al. – 2010), o incapacitate de a restabili proprietăţile biomecanice ale ligamentului cruciat intact (Biskup – 2014), deşi neutralizează deplasarea cranială a tibiei similar LFTS. Evaluările eficienţei terapeutice a TR se bazează doar pe studii de nivel 2 sau 3.

Evaluările recente ale eficienţei terapeutice a metodelor de osteotomie tibială (Slocum – 1984, 1993, 1996, Leonard – 2016, Montavon – 2002, Maquet – 1976, Samoy – 2014, Kyon – 2012) relevă în unanimitate că funcţia locomotorie a membrului cu insuficienţă LCCr poate fi îmbunătăţită (Damur – 2003, Bruce – 2007, Kim – 2008, Dymond – 2010, Schaijk – 2008, Christopher – 2013, Nelson – 2013).

Rata de succes calculată restrictiv numai după raportările existente în studii de nivel 1 (Böddeker et al. – 2012, Conzemius et al. – 2005, Robinson et al. – 2006, De Medeiros – 2011, Schaijk – 2008, Morgan – 2010) arată diferenţe nesemnificative statistic faţă de alte metode.

Valorile medii ale vindecării osoase după osteotomiile tibiale sunt redate în tabelul 3.

 

Tabelul 3. Perioada de vindecare (confirmată radiografic) după diferite osteotomii tibiale

Părerea că pentru o evaluare corectă a eficacităţii unei metode de tratament al rupturii LCrC la câine doar investigaţiile de nivel 1 pot fi considerate de încredere (Krotscheck – 1979, Budsberg – 1988, Gordon-Evans – 2010, 2011, Aragon – 2005, Houlton – 2013, Fanchon – 2007, Sousa – 2014, Wustefeld – 2016) este contrazisă de Molsa – 2014, care arată că „forţele de reacţiune a solului pot fi inadecvate ca metodă unică pentru evaluarea rezultatelor funcţionale după repararea ligamentului cruciat cranial“.

Datele referitoare la complicaţiile postoperatorii sunt extrem de variate, atât ca mod de inventariere (minore, majore, reintervenţii versus intraoperatorii, postoperatorii imediate, postoperatorii tardive), cât şi ca mod de cuantificare (variată pentru toate metodele relativ recente şi foarte succintă pentru procedeele mai vechi).

În studiul de faţă, din cuantificările complicaţiilor postoperatorii au fost excluse deficitele locomotorii, considerând că au fost incluse în partea dedicată eficienţei terapeutice. Complicaţiile postoperatorii înregistrate pentru principalele metode chirurgicale de tratament al rupturilor ligamentului cruciat cranial la câine sunt prezentate în tabelul 4.

 

Tabelul 4. Complicaţii postoperatorii

Veridicitatea datelor este parţial alterată de neuniformitatea existentă între numărul de operaţii executate şi fiecare tehnică operatorie raportată.

Neuniformitatea datelor prezentate mai sus în­drep­tăţeşte concluzia că datele disponibile în prezent nu permit comparaţii corecte între diferitele proceduri de tratare a deficienţelor ligamentului cruciat cranial la câine.

Avantajele şi dezavantajele principalelor metode chirurgicale de care trebuie ţinut cont în selecţia procedeului chirurgical, în opinia noastră, sunt redate în tabelul 5.
 

Tabelul 5. Avantajele şi dezavantajele principalelor metode chirurgicalea

Fitzpatrik (2012), bazat pe sistemul actual de evaluare a fracturilor (fracture assessment scoring system), care ia în considerare factori biologici, mecanici şi clinici ce influenţează vindecarea şi în baza cărora se emit indicaţii terapeutice, propune un sistem similar pentru afecţiunile ligamentului cruciat cranial la câine.

Redăm sub formă de tabel factorii decizionali care trebuie avuţi în vedere pentru selectarea procedeului terapeutic aplicabil în rupturile ligamentului cruciat la câine (tabelul 6).

Tabelul 6. Factori de selecţie a procedeului terapeutic (adaptare după Fitzpatrik – 2012)

Concluzii

Nu există un procedeu unic aplicabil pentru toate cazurile cu rupturi ale ligamentului cruciat cranial.

Alegerea metodei de tratament al rupturilor ligamentului cruciat la câine necesită o abordare bazată pe o evaluare mai atentă şi obiectivă a riscurilor fiecărui pacient în parte, care să fie coroborată cu experienţa personală a chirurgului şi cu rezultatele raportate de literatura de specialitate pentru diferite metode de tratament.

Un deziderat previzibil pentru rezultatele postoperatorii este atingerea a 95% dintre valorile normale, dar, deşi există o multitudine de procedee, echipamente specializate avansate şi implanturi costisitoare, sunt necesare încă investigaţii complexe.  

Mulţumiri. Această cercetare a fost realizată cu sprijinul proiectului Dezvoltarea infrastructurii de cercetare, educaţie şi servicii în domeniile medicinei veterinare şi tehnologiilor inovative pentru RO 05, cod SMIS-CSNR 2669.

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

Aragon LC, Budsberg CS. Applications of Evidence-Based Medicine: Cranial Cruciate Ligament Injury Repair in the Dog. Veterinary Surgery. 2005 Mar-Apr;34 (2): 93-8.

Arnoczky SP, Tarvin GB, Marshall JL, et al. The over-the-top procedure: A technique for anterior cruciate ligament substitution in the dog. J Am Anim Hosp Assoc. 1979;15: 283–287.

Bergh MS, Sullivan C, Ferrell CL, Troy J, Budsberg SC. Systematic review of surgical treatments for cranial cruciate ligament disease in dogs. Journal of the American Animal Hospital Association. 2014 Sep;50(5):315-21.

Biskup JJ, Griffon DJ. Technical difficulties during the training phase for Tightrope® and percutaneous lateral fabellar suture techniques for cranial cruciate ligament repair. Veterinary Surgery. 2014 Apr 1;43(3):347-54.

Böddeker J, Drüen S, Meyer-Lindenberg A, Fehr M, Nolte I, Wefstaedt P. Computer-assisted gait analysis of the dog: comparison of two surgical techniques for the ruptured cranial cruciate ligament. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 2012;25(1):11-21. doi: 10.3415 / VCOT-10-02-0025.

Bruce WJ, Rose A, Tuke J, et al. Evaluation of the triple tibial osteotomy. A new technique for the management of the canine cruciate-deficient stifle. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 2007;20(3):159-68.

Chauvet AE, Johnson AL, Pijanowski GJ, Homco L, Smith RD. Evaluation of fibular head transposition, lateral fabellar suture, and conservative treatment of cranial cruciate ligament rupture in large dogs: a retrospective study. Journal of the American Animal Hospital Association. 1996;32(3), 247–255.

Christopher SA, Beetem J, Cook JL. Comparison of long‐term outcomes associated with three surgical techniques for treatment of cranial cruciate ligament disease in dogs. Veterinary Surgery. 2013 Apr 1;42(3):329-34.

Comerford E, Forster K, Gorton K, Maddox T. Management of cranial cruciate ligament rupture in small dogs: a questionnaire study. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 2013;26(6):493-7. doi: 10.3415 / VCOT-12-06-0070.

Conzemius MG, Evans RB, Besancon MF, Gordon WJ, Horstman CL, Hoefle WD, Nieves MA, Wagner SD. Effect of surgical technique on limb function after surgery for rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association. 2005 Jan 15;226(2):232-6.

Cook JL, Luthe, JK, Beetem J, Cook CR. Tightrope CCL for treatment of cranial cruciate deficiency in dogs. Technique and results of a prospective comparison to TPLO using a validated outcome measures. Whitepaper. University of Missouri, Comparative Orthopaedic Laboratory. 2007. http://www.arthrexvetsystems.com/int/mediacenter/upload/TR-CCL-WHITEPAPER- 2007.pdf

Cook JL. Multicenter Outcomes Study for Evaluation of Tightrope CCL for Treatment of Cranial Cruciate Deficiency in Dogs: The First 1,000 cases. Proc. 37th Annual Conference of Veterinary Orthopedic Society. 2010; Breckenridge, Colorado, USA.

Corr SA, Brown C. A comparison of outcomes following tibial plateau levelling osteotomy and cranial tibial wedge osteotomy procedures. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 2007 Apr;20(04):312-9.

Damur DM, Tepic S, Montavon PM. Proximal tibial osteotomy for the repair of cranial cruciate-deficient stifle joints in dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 2003;16(4):211.

De Medeiros M, Sánchez Bustinduy M, Radke H, Langley-Hobbs S, Jeffery N. Early kinematic outcome after treatment of cranial cruciate ligament rupture by tibial plateau levelling osteotomy in the dog. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 2011;24(3):178-84. doi: 10.3415 / VCOT-10-02-0028.

DeAngelis M, Lau RE. A lateral retinacular imbrication technique for the surgical correction of anterior cruciate ligament rupture in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association. 1970 Jul 1;157(1):79.

Dickinson CR, Nunamaker DM: Repair of ruptured anterior cruciate ligament in the dog: Experience of 101 cases using a modified fascia strip technique. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 1977;170:827.

Dueland R. A recent technique for reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Am Anim Hops Assoc. 1966;2: 1.

Duerr FM, Martin KW, Rishniw M, Palmer RH, Selmic LE. Treatment of canine cranial cruciate ligament disease. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 2014 Jun;27(06):478-83.

Edwards M, Taylor RA, Franceschi RA. Clinical case applications of Mitek tissue anchors in veterinary orthopedics. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 1993;6, 208–21.

Etchepareborde S. Adaptation de la procedure de maquet pour le traitement chirurgical de la rupture du ligament croise cranial chez le chien. Universite de Liege PhD thesis. 2014.

Fitzpatrick N. Decision making in cranial cruciate ligament disease. Proc. ACVS Veterinary Symposium – National Harbor. 2012. https://pdfs.semanticscholar.org/ 

Flo GL. Modification of the lateral retinacular imbrication technique for stabilizing cruciate ligament injuries. Journal of the American Animal Hospital Association. 1975;11:570.

Guenego L, Zahra A, Madelenat A, Gautier R, Marcellin-Little DJ, Hulse D. Cranial cruciate ligament rupture in large and giant dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 2007 Jan;20(01):43-50.

Houlton EFJ. Stifle surgery: cranial cruciate disease and management of patellar luxations. Crieff 2 Day Small Animal CPD Meeting May 2013 notes. Vets Now Ltd, 27-49.

Hulse DA, Michaelson F, Johnson C, Abdelbaki YZ. A technique for reconstruction of the anterior cruciate ligament in the dog: Preliminary report. Veterinary Surgery. 1980 Oct 1;9(4):135-40.

Hulse D, Hyman W, Beale B, Saunders B, Peycke L, Hosgood G. Determination of isometric points for placement of a lateral suture in treatment of the cranial cruciate ligament deficient stifle. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology (VCOT). 2010;23(3):163-7.

Hulse D, Saunders B, Beale B, Kowaleski M. Extra-articular stabilization of the cranial cruciate deficient stifle with anchor systems. Tierärztliche Praxis K: Kleintiere / Heimtiere. 2011 May;39(05):363-7.

Igna C, Schuszler L. Treatment options for cranial cruciate ligament rupture in dog – a literature review. Sc. Works. Bucureşti. 2017.

Jevens DJ, DeCamp CE, Hauptman J, Braden TD, Richter M, Robinson R. Use of force-plate analysis of gait to compare two surgical techniques for treatment of cranial cruciate ligament rupture in dogs. American Journal of Veterinary Research. 1996 Mar;57(3):389-93.

Kishi NE, Hulse D, Raske M, et al. Extra-Articular Stabilization of the Canine Cranial Cruciate Ligament Injury Using Arthrex Corkscrew and FASTak Anchors. Open Journal of Veterinary Medicine 3. 2013;156-160.

Korvick DL, Johnson AL, Schaeffer DJ. Surgeons’ preferences in treating cranial cruciate ligament ruptures in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association. 1994 Nov;205(9):1318-24.

Kunkel KA, Basinger RR, Suber JT, Gerard PD. Evaluation of a transcondylar toggle system for stabilization of the cranial cruciate deficient stifle in small dogs and cats. Veterinary Surgery. 2009; 38: 975-982.

Lafaver S, Miller NA, Stubbs WP, Taylor RA, Boudrieau RJ. Tibial tuberosity advancement for stabilization of the canine cranial cruciate ligament‐deficient stifle joint: surgical technique, early results, and complications in 101 dogs. Veterinary Surgery. 2007 Aug 1;36(6):573-86.

Maquet P. Advancement of the tibial tuberosity. Clin Orthop Relat Res. 1976;225-230.

Maritato KC, Barnhart MD, Kazanovicz AJ, Naber SJ. In vitro mechanical evaluation and comparison of two crimping devices for securing monofilament nylon and multifilament polyethylene for use in extracapsular stabilization of the canine stifle. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology (VCOT). 2012;25(6):466-71.

Mattila J. Surgical treatment of canine cranial cruciate ligament deficiency - a literature review. Licenciate’s thesis. University of Helsinki. 2012.

McCarthy R. Cranial cruciate ligament injury in dogs ‐ are we really making any progress?. Journal of Small Animal Practice. 2009 May 1;50(5):209-10.

McCarthy JR. Tibial Plateau Leveling Osteotomy. WSAVA Congress. 2002.

Mölsä SH, Hyytiäinen HK, Hielm-Björkman AK, Laitinen-Vapaavuori OM. Long-term functional outcome after surgical repair of cranial cruciate ligament disease in dogs. BMC Veterinary Research. 2014 Nov 19;10:266. doi: 10.1186 / s12917-014-0266-8.

Montavon PM, Damur DM, et al. Advancement of the tibial tuberosity for the treatment of cranial cruciate deficient canine stifle, 2002, In: 1st World Orthopeadic Veterinary Congress, Munich, Germany, p. 152.

Morgan JP, Voss K, Damur DM, Guerrero T, Haessig M, Montavon PM. Correlation of radiographic changes after tibial tuberosity advancement in dogs with cranialcruciate-deficient stifles with functional outcome. Veterinary Surgery. 2010 Jun;39(4):425-32. doi: 10.1111 / j.1532-950X.2010.00669.x.

Muro NM, Lanz OI. Use of a novel extracapsular bone anchor system for stabilisation of cranial cruciate ligament insufficiency. Journal of Small Animal Practice. 2017;58. 284-292.

Nelson SA, Krotscheck U, Rawlinson J, Todhunter RJ, Zhang Z, Mohammed H. Long‐Term Functional Outcome of Tibial Plateau Leveling Osteotomy Versus Extracapsular Repair in a Heterogeneous Population of Dogs. Veterinary Surgery. 2013 Jan 1;42(1):38-50.

Niederhäuser SK, Tepic S, Tepic I, Weber U. Tibial Tuberosity Crown for the treatment of cranial cruciate ligament deficiency in three dogs. Veterinary Record Case Reports 3. 2015;e000199. doi: 10.1136 / vetreccr-2015-000199.

Paatsama S. Ligament injuries in the canine stifle joint. [Thesis]. Kauppakirjapaino OY, Helsinki, Finland. 1952. 

Patterson RH, Smith GK, Gregor TP, Newton CD. Biomechanical stability of four cranial cruciate ligament repair techniques in the dog. Veterinary Surgery. 1991;20(2), 85–90.

Pearson PT, McCurnin DM, Carter JD et al. Lembert suture technique to surgically correct ruptured cruciate ligaments. Journal of the American Animal Hospital Association. 1971;7:1.

Rappa SN, Radasch MR. Post-operative complications associated with the Arthrex Canine Cranial Cruciate Ligament Repair Anchor System in small - to medium-sized dogs: A retrospective analysis (2009–2012). Canadian Veterinary Journal 57. 2016;847–852.

Raske M, Hulse D. SwiveLock Bone Anchor Stabilization of the Cranial Cruciate Ligament Deficient Stifle in Dogs: Clinical Outcome. Open Journal of Veterinary Medicine. 2013 Nov 29;3(07):297.

Robinson DA, Mason DR, Evans R, Conzemius MG. The effect of tibial plateau angle on ground reaction forces 4–17 months after tibial plateau leveling osteotomy in Labrador Retrievers. Veterinary Surgery. 2006 Apr 1;35(3):294-9.

Samoy Y, Verhoeven G, Bosmans T, Van der Vekens E, de Bakker E, Verleyen P, Van Ryssen B. TTA rapid: description of the technique and short term clinical trial results of the first 50 cases. Veterinary Surgery. 2015 May 1;44(4):474-84.

Schaijk FV. Force plate gait analysis to assess functional outcome of tibial tuberosity advancement versus lateral capsular imbrication. Faculty of Veterinary Medicine. Utrecht University PhD thesis. 2008.

Shires PK, Hulse DA, Liu W. The under-and-over fascial replacement technique for anterior cruciate ligament rupture in dogs: A retrospective study. Journal of the American Animal Hospital Association. 1984;20(2), 69–77.

Singleton WB. Stifle joint surgery in the dog. The Canadian Veterinary Journal. 1963;4(6), 142–150.

Slocum B, Devine T. Cranial tibial wedge osteotomy: a technique for eliminating cranial tibial thrust in cranial cruciate ligament repair. Journal of the American Veterinary Medical Association. 1984;184:564–569.

Slocum B, Slocum TD. Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Vet Clin North Am Small AnimPract. 1993;23:777–795.

Smith GK, Torg JS. Fibular head transposition for repair of cruciate-deficient stifle in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association. 1985;187(4), 375–383.

Tonks CA, Lewis DD, Pozzi A. A review of extra-articular prosthetic stabilization of the cranial cruciate ligament-deficient stifle. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology (VCOT). 2011;24(3):167-77.

Vasseur PB. Stifle joint. In: Slatter D, editor. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd edition. Philadelphia: Saunders. 2003;pg. 2090–2133.

* Din considerente editoriale, bibliografia integrală este disponibilă doar la autor.

Sursă : https://www.medichub.ro/reviste-de-specialitate/practica-veterinara-ro/argumente-pentru-selectia-metodei-chirurgicale-de-tratament-al-rupturilor-ligamentului-cruciat-cranial-la-caine-id-1597-cmsid-69