Remodelarea inimii, care apare ca urmare a progresiei cronice a unei afecţiuni, este un proces dificil de detectat şi monitorizat fără utilizarea investigaţiilor clinice şi paraclinice. În acest context, ecocardiografia este metoda principală de diagnostic. În cardiomiopatiile degenerative, se observă frecvent modificări precum hipertrofia sau dilatarea unei părţi a ventriculului stâng (VS), îngroşarea semnificativă a septului interventricular, hipokinezia ventriculară, mişcarea anormală a valvei mitrale anterioare în timpul sistolei şi îngroşarea muşchilor papilari. Remodelarea cardiacă poate fi evaluată şi prin tulburările de ritm sinusal, cum ar fi fibrilaţia atrială sau tahicardia sinusală. Fibrilaţia atrială (FA), adesea asociată cu fibroza atrială, este cea mai frecventă aritmie cronică în practica medicală, insuficienţa cardiacă fiind una dintre cauzele acesteia. Indicatorii biochimici ai remodelării cardiace includ lactat dehidrogenaza şi creatinfosfokinaza.

Afecţiunile miocardului se numesc cardiomiopatii, acestea fiind clasificate, în funcţie de trăsăturile anatomice definitorii, astfel: cardiomiopatia hipertrofică, cardiomiopatia restrictivă şi cardiomiopatia dilatativă. 

Hipertrofia cardiacă este caracterizată prin mărirea volumului, dar şi a greutăţii cordului din cauza îngroşării fibrelor cardiace. Cardiomiopatia hipertrofică este o boală a muşchiului cardiac în care cea mai caracteristică trăsătură anatomică este un sept ventricular disproporţionat de îngroşat ce conţine numeroase celule musculare cardiace dezorganizate. Starea remodelării hipertrofice poate fi incipientă, în cazurile când această creştere se produce în urma eforturilor repetate, când cordul suferă fenomene de hipertrofie pe ambele segmente, atât drept, cât şi stâng. Secundar sau compensatoriu, ea poate apărea în hipertiroidism, la animalele cu nefrită cronică hipertensivă, emfizem pulmonar, pneumonii, pleurezii, hidro- şi pneumotorax la animalele care dispun de o forţă de rezervă insuficientă. Toate obstacolele apărute pe traiectul marii sau micii circulaţii (insuficienţe, stenoze valvulare, dilatări aortice, anevrisme, ateroame, arteroscleroză în general) determină hipertrofii compensatoare.

Cardiomiopatia dilatativă este o remodelare cardiacă frecventă, ce determină insuficienţă cardiacă congestivă şi moarte aritmică la câini. Etiologia este de obicei idiopatică/genetică, dar unele cauze ale fenotipului sunt reversibile. Boala este clasificată în stadii preclinice (oculte) şi clinice (evidente); aceasta din urmă provine din insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie redusă. Este caracterizată în continuare prin anomalii clinice, electrocardiografice, ale biomarkerilor circulanţi şi imagistice. Diagnosticul de clinică este simplu; cu toate acestea, identificarea stadiului preclinic poate fi o provocare. Ecocardiografia este esenţială pentru diagnosticarea ambelor stadii şi se caracterizează prin disfuncţie sistolică a ventriculului stâng, cu dilatare progresivă a camerelor şi măriri variabile ale atriului stâng şi ale camerelor din partea dreaptă. Dilatarea ventriculului stâng este definită prin creşterea volumelor diastolice finale, a suprafeţelor şi a dimensiunilor interne ale ventriculului stâng normalizate în raport cu dimensiunea corporală sau indexate în raport cu aorta. Disfuncţia sistolică se caracterizează prin scăderea fracţiei de ejecţie, creşterea volumului sistolic final şi scurtarea redusă pe axele minore şi longitudinale ale VS.

Implicaţiile morfopatologice ale remodelării cardiace sunt complexe, acestea apărând în urma unei serii de ajustări structurale şi funcţionale menite să menţină performanţa cardiacă în faţa diverselor solicitări. Cu toate acestea, în anumite condiţii patologice, acest mecanism adaptativ poate deveni disfuncţional, ducând la o serie de complicaţii, printre care insuficienţa cardiacă congestivă, aritmii severe şi, în cele din urmă, moarte subită.

Dilatarea ventriculară

Unul dintre cele mai evidente semne ale remodelării maladaptive este dilatarea ventriculilor. În cazul cardiomiopatiilor, ventriculul stâng poate suferi o expansiune, crescând astfel volumul diastolic. Acest lucru se traduce printr-o creştere a presiunii în circulaţia pulmonară, conducând la stagnarea sângelui în venele pulmonare şi, la rândul său, la edemul pulmonar. Statisticile indică faptul că în jur de 50% dintre câinii cu cardiomiopatie dilatativă dezvoltă simptome de insuficienţă cardiacă congestivă.

Reducerea fracţiei de ejecţie

O altă patologie generată de remodelările cardiace este reprezentată de reducerea fracţiei de ejecţie. Pe lângă dilatarea ventriculară, remodelarea maladaptativă este însoţită de o scădere a fracţiei de ejecţie (FE), un parametru esenţial în evaluarea funcţiei cardiace. O fracţie de ejecţie sub 30% este adesea asociată cu un prognostic nefavorabil. Aceasta este cauza deteriorării contractilităţii miocardice, care ajunge să nu mai susţină suficient debitul cardiac necesar funcţionării corespunzătoare a organelor. Remodelarea cardiacă poate, de asemenea, să modifice conductibilitatea electrică a inimii, crescând riscul de aritmii. Aceste tulburări de ritm pot fi atriale sau ventriculare şi pot varia de la fibrilaţie atrială la tahicardie ventriculară şi chiar la stop cardiac.

Modificările structurale din inimă afectează şi celulele pacemaker (nodul sinoatrial, nodul atrioventricular). Aceste celule suferă o remodelare care duce la tulburări de ritm, deoarece semnalele electrice devin mai greu de coordonat. De exemplu, în cazul cardiomiopatiei dilatative, este frecventă instalarea fibrilaţiei atriale, iar statisticile sugerează o incidenţă de până la 20% în rândul câinilor afectaţi.

În cazul modificărilor structurale severe, pot apărea circuite de reentry, care reprezintă „scurtcircuitări” ale impulsurilor electrice în anumite zone ale miocardului. Acestea pot provoca aritmii ventriculare puternice, care, în unele cazuri, pot conduce la moarte subită. De exemplu, câinii cu cardiomiopatie hipertrofică sunt susceptibili la aritmii ventriculare, cu un risc crescut de moarte subită. Fibroza interstiţială este o consecinţă a stresului exercitat asupra miocardului, care determină acumularea de ţesut cicatricial. Aceasta nu doar contribuie la modificările structurale, dar are şi un impact semnificativ asupra funcţiei electrice a inimii.

În cazul cardiomiopatiilor, activarea fibroblastelor este un răspuns la stres, care duce la secreţia de matrice extracelulară. Fibroza interstiţială creşte rigiditatea miocardului, reducând capacitatea acestuia de a se relaxa în timpul diastolei. Acest lucru conduce la o dinamică diastolică alterată şi la hipertensiune diastolică, ce contribuie la edemul pulmonar printr-o presiune crescută în circulaţia pulmonară. De asemenea, această rigiditate poate cauza o scădere a debitului cardiac în timpul activităţii fizice, ceea ce limitează capacitatea câinelui de a efectua exerciţii fizice (Muir et al., 2021). Un alt factor important ce poate afecta prognosticul este reprezentat de inflamaţii. În cazul leziunilor miocardice, celulele sistemului imunitar, cum ar fi macrofagele şi limfocitele, sunt recrutate în ţesutul afectat, eliberând o serie de citokine proinflamatoare precum TNF-α, IL-1β, IL-6. Aceste citokine pot influenţa procesele de remodelare prin stimularea fibroblastelor şi amplificarea fibrogenei. De asemenea, inflamaţia cronică poate contribui la deteriorarea miocitelor sănătoase, accelerând astfel progresia bolii.

Pentru diagnosticarea şi monitorizarea pacienţilor care suferă de afecţiuni cardiace ce implică remodelare cardiacă, cea mai facilă şi neinvazivă metodă de diagnostic este reprezentată de investigaţiile imagistice, în special ecografia. Modificările ecografice tipice includ îngroşarea muşchiului cardiac (miocard), în special a ventriculului stâng. Aceasta se poate observa printr-o creştere a grosimii peretelui ventricular, care depăşeşte valorile normale în raport cu dimensiunile cavităţii. Evaluarea în plan longitudinal poate arăta o asimetrie, cu o hipertrofie mai pronunţată a peretelui interventricular decât a peretelui liber al ventriculului stâng.

Cavităţile cardiace, în special ventriculii, pot rămâne relativ normale sau pot prezenta o uşoară dilatare compensatorie pe măsură ce boala progresează. Dimensiunile diastolice ale ventriculului stâng pot fi reduse din cauza hipertrofiei miocardice.

Ecocardiografia Doppler arată o funcţie sistolică uşor afectată în stadiile avansate, dar, de obicei, frunzele crescute în fluxul de ieşire al ventriculului stâng sunt detectabile din cauza obstrucţiei, a hipertrofiei. Se pot observa şi modificări la nivelul valvelor, inclusiv insuficienţa mitrală secundară, din cauza dilatării inelului valvei provocate de hipertrofie.

 

Dilataţia cardiacă se caracterizează printr-o expansiune semnificativă a cavităţilor cardiace, în special a ventriculului stâng, dar şi a ventriculului drept. Dimensiunile diastolice ale ventriculului stâng sunt majore, ceea ce se poate observa prin ecocardiografie. Spre deosebire de cardiomiopatia hipertrofică, în cazul dilataţiei cardiace se poate observa subţierea pereţilor ventriculari.

Discutând despre disfuncţia sistolică, dar şi diastolică, Dopplerul evidenţiază o disfuncţie sistolică cu reducerea fracţiei de ejecţie, printr-un flux laminar perturbat. Funcţia diastolică este adesea afectată, se observă un timp de decelerare anormal de lung şi modificări ale fluxului în sistemul venos. Diagnosticul ecocardiografic al cardiomiopatiei hipertrofice şi al dilataţiei cardiace la câini se bazează pe o serie de criterii specifice, ce includ dimensiunile ventriculare, grosimea peretelui cardiac, mişcările valvulare şi funcţia sistolică/diastolică. O interpretare corectă a acestor modificări ecografice este esenţială pentru stabilirea unui plan terapeutic adecvat şi pentru monitorizarea evoluţiei bolii.

Astfel, având în vedere frecvenţa afecţiunilor cardiace în cazul pacienţilor canini adulţi şi seniori, dar şi prognosticul grav al cardiomiopatiei cardiace şi al hipertrofiei cardiace, diagnosticul precoce este determinant atât pentru longevitatea pacientului, cât şi pentru bunăstarea acestuia. Un diagnostic de certitudine, facil şi neinvaziv se poate pune cu ajutorul ecocardiografiei, care poate oferi informaţii relevante despre toate afecţiunile cardiace cu remodelare adaptativă.   

 

Bibliografie
Codreanu MD. Tratat de ultrasonografie veterinară. Editura Medicală, Bucureşti, 2021. 
Şerdean C. Defect de sept interventricular. Caz clinic. Practica Veterinara.ro. 2017. https://www.medichub.ro/reviste/practica-veterinara-ro/defect-de-sept-interventricular-caz-clinic-id-973 
De Madron E, Chetboul V and Bussadori C. Clinical echocardiography of the dog and cat. Elsevier Health Sciences, 2015. 
Vatnikov YA, Rudenko AA, Usha BV, et al. Left ventricular myocardial remodeling in dogs with mitral valve endocardiosis. Vet World. 2019;13(4):731-738. 
Shave R, Howatson G, Dickson D, Young L. Exercise-Induced Cardiac Remodeling: Lessons from Humans, Horses, and Dogs. Vet Sci. 2017;4(1):9. 
Melenovsky V. Cardiac adaptation to volume overload. Cardiac Adaptations: Molecular Mechanisms. 2013;167-199. doi:10.1007/978-1-4614-5203-4_9.