Traumatismele corneene produse de corpi străini sunt frecvente la câine și pisică și pot cauza ulcere sau perforarea corneei. Prezența corpilor străini la nivelul corneei determină durere oculară, tradusă prin blefarospasm, epiforă și prurit exagerat. Clipitul produce durere, motiv pentru care pacientul ține ochiul închis. Corpii străini pot fi atașați pe suprafața corneei sau penetranți și abordarea terapeutică este diferită.

Abordarea terapeutică în traumatismele corneei produse de corpi străini este o provocare pentru clinician. Cunoașterea structurii corneei și a mecanismelor de vindecare din punct de vedere fiziopatologic este esențială pentru un diagnostic cert și o terapie corectă.

Lentilă transparentă, convex concavă, corneea este complet lipsită de vascularizație, dar foarte bine inervată și, ca urmare a poziției sale anatomice, este structura oculară expusă traumatismelor de orice natură. Din punct de vedere histologic (figura 1), corneea este alcătuită din cinci straturi: epiteliul anterior corneean, membrana bazală, stroma, membrana Descemet și epiteliul posterior corneean. Epiteliul corneean anterior este pavimentos stratificat, necheratinizat și reprezintă 10% din grosimea corneei. Membrana bazală are o structură fibrilară și este lipsită de celule. Aderă intim la parenchimul corneean și se detașează ușor de epiteliu (figura 2). Nu se regenerează și nu este elastică, dar este traversată de filete nervoase care ajung la epiteliul anterior al corneei.

Stroma corneei reprezintă 80% din grosimea acesteia şi este formată dintr-un sistem de fibre conjunctive dispuse în fascicule. Membrana Descemet este o membrană elastică, foarte rezistentă, se rulează prin secționare, se regenerează după distrucție și aderă intim la endoteliul corneean.

Endoteliul corneean, denumit și epiteliul corneean posterior, este format dintr-un singur rând de celule aplatizate. Celulele endoteliului nu se regenerează, numărul lor scade cu vârsta, în urma traumatismelor și după operația de cataractă, evoluând, din punct de vedere clinic, cu cheratită posterioară.

Cunoașterea caracteristicilor histologice ale corneei sunt importante în procesul de vindecare în ulcerele corneene produse de corpii străini.

Clasificare

În funcție de simptomatologie, abordare terapeutică și prognostic, corpii străini de la nivelul corneei se pot clasifica în două categorii:

corpi străini aderenți pe suprafața corneei;

corpi străini penetranți.

a. Corpii străini aderenți pe suprafața corneei pot fi semințe, fragmente de semințe, teaca semințelor sau fragmente mici din orice tip de material (figura 3).

Dacă nu sunt îndepărtați, aceștia produc ulcere corneene superficiale sau profunde. Debutul afecțiunii este brusc, dominat de durere, epiforă și blefarospasm. Pacientul ține ochiul închis și prezintă prurit ocular de intensități diferite.

Examinarea corneei se realizează sub anestezie locală (figura 4). Cu ajutorul lupei și al sursei de lumină, corpii străini se evidențiază facil (figura 5).

Îndepărtarea corpilor străini de pe suprafața corneei se realizează prin lavaj cu ser fiziologic și cu ajutorul unui bețișor de vată steril. Nu încercați să îndepărtați corpul străin aderent la suprafața corneei cu ajutorul pensei chirurgicale, pentru că puteți agrava leziunea corneeană.

Manevra sigură și eficientă este detașarea corpului străin de pe suprafața corneei cu ajutorul bețișorului de vată steril și direcționarea acestuia pe conjunctiva bulbară.

De la acest nivel, corpul străin se poate îndepărta ușor cu ajutorul pensei chirurgicale. Testul cu fluoresceină poate fi pozitiv sau negativ (figura 6). Este indicată administrarea tropicamidei (1-2 picături) după îndepărtarea corpului străin (figura 7).

Tratamentul local se efectuează timp de 7-14 zile cu colire care conțin antibiotic și cicatrizante corneene. Vindecarea corneei se realizează într-un interval variabil de timp, corelat cu extinderea și profunzimea ulcerului corneean (figura 8).

 

b. Corpii străini penetranți cu vârful ascuțit (spini) pot rămâne cantonați în grosimea corneei sau pot străbate toată structura acesteia, determinând contaminarea globului ocular și uveită reflexă.

Spinii de trandafir se rup de obicei razant cu suprafața corneei (figura 9 și figura 10), motiv pentru care nu vor putea fi extrași cu ajutorul pensei Colibri (figura 11) sau cu vârful acului de seringă (figura 12).

Debutul afecțiunii este brusc, dominat de durere, epiforă, blefarospasm și mioză. Aceste cazuri sunt urgențe oftalmologice și extragerea corpului străin din grosimea corneei presupune cunoașterea tehnicilor de sutură a corneei (cheratorafie) și dotarea corespunzătoare a clinicii (microscop, lupă cu sursă de lumină, trusă de operație pentru cornee, fire de sutură 8/0 sau 9/0).

Extragerea corpilor străini inclavați în grosimea corneei după cheratotomie

Pregătirea pacientului

Anestezia generală inhalatorie și anestezia locală sunt indicate pentru că atât cheratotomia, cât și cheratorafia sunt manopere chirurgicale dureroase.

Materiale necesare
trusă pentru chirurgia (figura 13) corneei, care este formată din: depărtător palpebral, pense oftalmologice Pean, pensă Colibri, portac Castroviejo, foarfecă Castroviejo;
fire de sutură (nylon 8/0 sau 9/0, fir vicryl 8/0);
ser fiziologic, adrenalină 1/1000, seringă de 10 ml, seringă de insulină;
bețișoare de vată sterile, comprese sterile, câmp fenestrat autoadeziv.

Timpii operatori
lavajul globului ocular se va efectua numai cu ser fiziologic, pentru că în intervenția chirurgicală se va deschide camera anterioară a ochiului și utilizarea soluției de betadină diluată va determina uveita reflexă, aceasta fiind toxică pentru endoteliul corneean;
obținerea midriazei totale intraoperatoriu cu tropicamidă (figura 7) este esențială pentru prevenirea apariției sinechiilor anterioare, secluziei pupilare și glaucomului;
zona perioculară se pregătește prin tundere cu mașina de tuns și se dezinfectează cu betadină nediluată, pentru că se poate efectua și tarsorafia după cheratorafie;
se poziționează pacientul în decubit lateral, cu capul ridicat pe o pernuță;
se fixează câmpul operator fenestrat autoadeziv;
se aplică depărtătorul palpebral și „fire tractoare” pentru a fixa globul ocular;
se efectuează cheratotomia deasupra corpului străin (figura 14) și cu ajutorul pensei Colibri se va extrage corpul străin (figura 15);
sutura corneei (cheratorafia) se efectuează cu fir nylon 8/0 sau vicryl 8/0, fiind de preferat firele simple sau în X (figura 16 și figura 17);
refacerea camerei anterioare a ochiului prin injectarea la nivelul limbului sclerocorneean a unei cantități de 0,5-0,8 ml ser fiziologic, utilizând o seringă de insulină și un ac de 27 G.

Gulerul de protecție este obligatoriu timp de 14 zile. Toaletarea ochiului se va efectua înaintea fiecărui tratament local, utilizând dischete de demachiat îmbibate cu ser fiziologic.

Tratamentul sistemic se realizează cu antibiotic (cefalosporină) timp de 10 zile și antiinflamator nesteroidian (meloxicam) timp de 5 zile. Local se administrează colire cu antibiotic și cicatrizante corneene, o picătură de trei ori pe zi, timp de 21 de zile, până la îndepărtarea firelor de sutură (figura 18). Vindecarea pacientului după această intervenție chirurgicală se poate produce ad integrum (corneea fiind transparentă) sau cu sechele minore, reprezentate de cicatrici corneene.

Complicații
sinechii anterioare, secluzie pupilară și glaucom secundar, dacă nu se obține midriaza medicamentoasă intraoperatoriu;
dehiscența suturii corneene, cu pierdere de umoare apoasă.    

 

Bibliografie
Gelatt KN. Veterinary Ophthalmology, Fourth Edition, Volume II. Blackwell Publishing, 2007. 
Gilger BC. Diseases and surgery of the canine cornea and sclera. In: Gelatt KN(Ed.). Veterinary Ophthalmology, Vol. II, 4th Ed., Blackwell Publishing, 2007, pag. 690–752. 
Ionașcu I. Atlas of Veterinary Ophthalmology, 2nd Edition. Editura Curtea Veche, Bucureşti, Romania, 2021. 
Ionașcu I. Chirurgie oftalmologică veterinară. Editura Curtea Veche, Bucureşti, Romania, 2023. 
Maggs D, Miller P, Ofri R. Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, 6th Edition. Elsevier, St. Louis, Missouri, 2018. 
Stades F, Wyman M, Boeve M, Neumann W, Spiess B. Ophthalmology for the Veterinary Practitioner. Schlütersche, Hannover, 2007.