Boala cronică renală (BRC) este, din păcate, o afecțiune foarte frecventă pe care
o întâlnim la pisici și câini, dar aceasta este mult mai frecventă la pisici. De
asemenea, este o afecțiune pe care uneori o supradiagnosticăm (cu alte
cuvinte, uneori nu reușim să excludem alte cauze ale azotemiei cronice).

 Conf. univ. dr. Viorel Andronie - FMV Spiru Haret din București

BRC este definită în mod clasic ca azotemia renală cronică sau leziunea renală cronică non-azotemică (prin urmare, cu izostenurie, care determină modificări structurale și/sau funcționale, deci stadiul 1 din stadializarea IRIS – „International Renal Interest Society“) prezentă pentru cel puțin 3 luni. Cu toate acestea, așa cum va fi detaliat, vom discuta despre modul în care noii biomarkeri ne ajută să diagnosticăm BRC mai precoce. Există multiple cauze ale BRC, dar rezultatul este că apare o deteriorare ireversibilă a rinichilor și o scădere a numărului de nefroni funcționali. Fibroza înlocuiește țesutul renal normal. BRC începe adesea înainte de a observa azotemia. Azotemia este pur și simplu o reflectare a deșeurilor azotate crescute din organism (și măsurăm acest lucru cu ajutorul nivelului azotului ureic sanguin -BUN și a creatininei, dar există mulți alți compuși ai acestor deșe- uri), iar cauzele sale pot fi acute sau cronice și, de asemenea, de origine prerenală, renală sau postrenală. Este important să nu presupunem că întreaga azotemie își are originea la nivel renal. Uneori o leziune renală acută (LRA) poate apărea ca urmare a unei azotemii prerenale și postrenale și poate duce la o insuficiență renală acută, precum și la
BRC. Toate cele trei forme de azotemie pot coexista, ceea ce face ca diferențierea acestora să constituie uneori o provocare. În general, se acceptă faptul că 30% dintre pisici pot dezvolta o azotemie renală după vârsta de 9 ani. Peste vârsta de 15 ani, se crede că peste 50% dintre pisici
vor prezenta o formă de BRC. La câini, pe baza unui studiu recent efectuat în U.K., prevalența BRC este acceptată ca fiind mai mică de 1%. Prin urmare, cea mai mare parte a discuției va fi despre pisici și BRC. Înainte de a trece mai departe, este im- portant să evidențiem ce facem bine în me- dicina veterinară cu privire la BRC și, de asemenea, ceea ce am putea face şi mai bine.
Ce facem bine:
Stadializarea BRC utilizând ghidurile IRIS; Îmbunătățirea calității vieții pacientului;
Diagnosticarea pacienților simptomatici și, de asemenea, a celor care prezintă azotemie;
Folosirea dietelor pe bază de prescripţie medicală; Identificarea şi tratarea proteinuriei şi a hipertensiunii.
Ce am putea face mai bine:
Diagnosticarea precoce, care poate duce la instituirea timpurie a tratamentelor și, eventual, la prevenţie;

Boala cronică renală (BRC) este, din păcate, o afecțiune foarte frecventă pe care o întâlnim la pisici și câini, dar aceasta este mult mai frecventă la pisici. De asemenea, este o afecțiune pe care uneori o supradiagnosticăm (cu alte cuvinte, uneori nu reușim să excludem alte cauze ale azotemiei cronice). Sa luăm în considerare multe aspecte cu privire la cauzele postrenale ale azotemiei, cum ar fi calculii ureterali;
Înțelegerea fiziopatologiei BRC;
Încă o mulțime de tratamente utilizate pentru tratarea BRC.
Punctele menționate mai sus se vor afla în centrul atenției în cele care urmează.
Cauze
Există numeroase cauze ale BRC.
Congenitale/familiale
Amiloidoza (câini);
Displazia renală;
Boala polichistică renală;
Cauze câștigate sau dobândite, foarte frecvente atât la pisici, cât și la câini, adesea o formă de LRA (cauze prerenale, renale sau postrenale) care antrenează leziuni renale permanente.
Hipercalcemie (idiopatică, frecventă la pisici);
Neoplazie (limfom);
Prerenală (deshidratare, hipotensiune în timpul anesteziei);
Postrenală (obstrucţii ureterale);
Intoxicaţii, medicaţii;
Mediată imun;
Boala endocrină, cum ar fi diabetul zaharat (cauză foarte frecventă la om);
Ischemia;
Nefropatii cu pierdere de proteine (mult mai frecvente la câini decât la pisici ca o entitate de boală primară, la pisici de multe ori secundare BRC);

Idiopatice, nefrite tubulointerstiţiale cronice (cauza cea mai frecventă la pisici).
În ciuda numeroaselor cauze ale BRC, majoritatea cauzelor enumerate mai sus nu au fost identificate la majoritatea cazurilor. La câini, glomerulonefrita (primară și secundară) reprezintă o cauză extrem de im- portantă a BRC, în timp ce la pisici, cu siguranță nu aceasta reprezintă cauza. La pisici, nefrita tubulointerstiţială pare a reprezenta patologia comună întâlnită la nivel renal, în cazul BRC. Se suspectează că ar exista un eveniment declanşator care antrenează leziunile și schimbările progresive.

Alte cauze potențiale la pisici:
Virusurile, cum ar fi morbilivirusul, au fost asociate cu leziuni renale. Woo și colab. (2012) au identificat faptul că 12% dintre pisicile sălbăticite din China prezentau o asociere între boala renală tubulointerstiţială și acest virus. Nu se cunoaște incidența acestui virus și asocierea lui cu BRC.
Ross et al (2007) au evidențiat o probabilă asociere a virusului imunodeficienței feline (FIV) cu BRC.
Factori de mediu încă necunoscuți în acest moment.
Vârsta: se știe că pe măsură ce pisicile îmbătrânesc, se observă o incidență mai mare a BRC. Cu toate acestea, vârsta în sine nu reprezintă probabil singura cauză a BRC. Într-un studiu din 2013 realizat de Quimby și colab., s-a descoperit că pisicile cu BRC prezintă lungimi mai scurte
ale telomerilor în tubii renali (deci, duce la senescența celulară a celulelor epiteliale renale). Cu toate acestea, lungimea telo- merilor nu a fost scurtată în probele pro- venite din ficatul și pielea unei pisici cu BRC. Prin urmare, lungimea scurtată a te- lomerilor nu este cauzată numai de vârstă.

La pisici, supravaccinarea reprezintă o posibilă cauză a BRC. În studiile efectuate de Lappin (2005, 2006), s-a demonstrat că vaccinurile cultivate folosind linii de celule renale feline Crandell-Rees (CRFK), care includ vaccinurile FVRCP ale tuturor vacci- nurilor disponibile în prezent, conțin proba-bil proteine de la CRFK care, odată injecta- te la pisici, pot provoca un răspuns imun. Schimbările survenite în cadrul apărărilor antioxidante sunt o altă cauză posibilă, dar lucrarea lui Krofic, din 2014, indică faptul că apărarea antioxidantă nu se epuizează la pisicile mai în vârstă și nici la
cele cu BRC.
Boala dentară a fost asociată cu o posibilă BRC.
În cele din urmă, și mai interesant, există o suspiciune din ce în ce mai mare că BRC evoluează din posibile multiple mini-leziuni renale active (Reuniunea IRIS de la Napa, din 2016). Din păcate, la ora actuală nu suntem în posesia unor biomarkeri suficient de sensibili pentru a surprinde aceaste mini-leziuni renale acute.

Iată câteva puncte principale ale acestei teorii:
– Leziunea renală acută (LRA) poate declanşa BRC la oameni și câini, de ce nu şi la pisici?
– Modificări tubulointerstiţiale similare cu BRC se observă în recuperarea LRA urmând modelul ischemiei, deci LRA poate provoca mecanisme de reparație inadaptate care să declanşeze BRC.
– Rinichii afectaţi de BRC sunt mai predispuși la factorii de risc ai LRA.
– Ischemia afectează membrana bazală a rinichiului vs. factorii de risc toxic care nu o afectează și, prin urmare, conduc la mecanisme de reparație neadecvate.
– Schmiedt et al, Vet Path 2016: au arătat că modificări tipice ale LRA ischemice sunt prezente în BRC experimentală, sau care apare în mod natural și susțin că la pisici LRA poate antrena BRC.
Prin urmare, hipoxia tubulară poate să constituie un eveniment declanşator obișnuit care duce la o LRA sau la LRA multiple și care antrenează mecanisme de reparație inadaptabile. La rândul său, acest lucru duce la BRC care se poate detecta în cele din urmă cu testele funcționale tradiționale.

Cauzele hipoxiei tubulare: multi-factoriale:
vârstă, activitate simpatică, toxine, anemie, stres, deshidratare, modificări ale tensiunii arteriale (BP), hipermetabolism tubular datorat vârstei.
Chakrabarti 2012 în JVIM: Hematocritul (PCV) scăzut este un predictor independent al progresiei BRC la pisicile aflate în stadiul 2 IRIS.
Infecţii ale tractului urinar (UTI) inferior: un studiu în curs de desfășurare efectua de Vaden și colaboratorii asupra markerilor
de predicţie timpurie ai leziunii renale acute - clusterin, NGAL și cistatină C - au arătat că unii câini cu UTI inferior prezentau valori ridicate ai markerilor de detecţie ai LRA, iar acest fapt arată că UTI inferior ar putea afecta rinichii,
deoarece mini-leziunea renală acută este nedetectabilă de markerii noștri actuali (creatinină și SDMA).
Toate acestea pot indica faptul că mai multe mini-leziuni renale acute pot antrena leziuni renale nedetectabile în momentul de față, până când există o deteriorare suficientă și reparații inadecvate care duc la BRC pe care o putem detecta. Chiar dacă „funcția“ revine la normal, este posibil să
existe o deteriorare permanentă sau permanent nedetectabilă.
Sindromul cardiorenal este, de asemenea, o cauză a mini LRA. Utilizând inosina serică, ca biomarker al LRA și după tratamentul insuficienței cardiace congestive (ICC), la un câine cu insuficienţă mitrală (MVD), testul SDMA nu a detectat nicio
modificare a funcției renale, dar inosina a trecut de la crescută, în timpul ICC, la normalizată, după tratarea ICC

În sfârșit, știm că activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) este un mecanism fiziopatologic important în BRC, dar există unii cercetători care cred că activarea sa timpurie ar putea reprezenta cauza BRC. Cu toate acestea, Jepson, 2014, JVIM menţionează
următoarele: concentrații de renină plasmatică și aldosteron în BRC azotemică normotensivă și martorii neazotemici adaptaţi vârstei nu aduc nicio diferență semnificativă la RAAS, ceea ce face puțin probabil ca activarea RAAS să fie o cauză
a BRC. Același lucru este valabil și pentru presiune sanguină (BP) sistemică. Anticiparea BRC
Predicţia apariției BRC la pisici și câini poate fi destul de dificilă. În general, este acceptat faptul că pisicile mai în vârstă au o șansă mai mare de a dezvolta BRC. Dovada proteinuriei (cauze prerenale sau renale) este cu siguranță un factor care anticipează o viitoare BRC, dacă
este lăsat netratat și nu este investigat. O creatinină foarte ridicată și o izostenurie pot constitui, de asemenea, indicatori în acest sens. O leziune structurală cunoscută și expunerea la factori de risc (cum ar fi hipotensiunea) constituie, de asemenea, factori de predicţie cunoscuţi.
Prevenirea BRC este chiar mai mult decât un mister, fără dovezi că o anumită terapie sau stil de viață ar împiedica apariția BRC (cu excepția prevenirii apariției oricărei boli care ar afecta rinichii).

Studii recente au încercat să evidențieze factorii de predicţie ai BRC și, din păcate, rezultatele tind să varieze. Finch, Syme, Elliot 2016 JVIM ,148 de pisici geriatrice, studiu longitudinal de cohortă.
– Ce a anticipat dezvoltarea BRC: Vaccinarea anuală/frecventă (de 2 ori pe an);
Boala dentară moderată şi severă. Preocuparea este că boala dentară provoacă o inflamație cronică, care poate antrena un răspuns imun care vizează organele corpului,
inclusiv rinichii. Tratamentul bolilor dentare nu a reprezentat un factor în dezvoltarea BRC.

– Ce nu a anticipat:

Vârsta; Dieta (dieta senior vs. dieta adult); Umedă vs. uscată. Greene, Lefebvre et al 2014 JAVMA, studiu retrospectiv, care a anticipat BRC:
Scorul condiţiei corporale (BCS) 4; Anestezia generală recentă; Sexul/mascul; Boala dentară; Cistita (tip necunoscut, steril vs. nesteril).
 

– Ce nu a anticipat:

Dieta. Jepson, Brodbelt et al, 2009 JVIM, analizând variabilele biochimice:
– Studiu prospectiv longitudinal de cohortă, cu 118 pisici cu vârsta peste 9 ani, care au început studiul fără a prezenta azotemie și l-au urmat timp de peste 12 luni; 30% au prezentat azotemie;
Creatinina de ultimă generație și raportul dintre proteină și creatinină (UPC) au anticipat dezvoltarea BRC;
– Acest studiu este citat destul de des, datorită gradului ridicat de dovezi.
De aceea se afirmă că 30% dintre pisicile cu vârsta de 9 ani şi peste această vărstă vor dezvolta BRC, iar proteinuria și creșterea nivelului de referință al creatininei de ultimă generaţie anticipează dezvoltarea BRC
Piyarungsri, Pusoonthornthum, 2016
JFMS
– 101 pisici cu BRC vs. pisici normale cu vârsta > de 5 ani, studiu retrospectiv;
– Risc crescut de BRC: apă de la robinet, mod de viață în aer liber, masculi;
– Risc scăzut: consumul unor diete comerciale, apă filtrată, mod de viață în interior,
În ultima vreme, un studiu JVIM din 2016 realizat de Freeman și colab. a evaluat modifi- cările de greutate corporală. Acesta a cuprins peste 500 de pisici din diferite zone ale SUA,
timp de peste 8 ani. Rezultatele indică:
Pierdere medie în greutate de - 8,9% din greutatea corporală în cele 12 luni anterioare diagnosticării BRC;
Pierderea în greutate este deja prezentă cu 3 ani înainte de diagnosticare. Aceste pisici au fost probabil în stadiul 1 IRIS, arătând că aceast stadiu nu este unul benign, în ciuda faptului că pisicile nu prezintă simptome clasice de BRC;
Pierdere accelerată în greutate după diagnosticare, asociată cu stadiul IRIS;
Pisicile cu o greutate corporală (BW) < 4,2 kg au supraviețuit mai puţin. Dar și pisicile cu cea mai mare greutate corporală au supraviețuit mai puţin.
Anticiparea privind evoluția BRC este, de asemenea, dificilă; cu toate acestea, stadializarea IRIS și studiile pe marginea stadializării, ne ajuta să anticipăm supraviețuirea. Studiile privind rata de filtrare glomerurală (RFG) pentru examinarea funcției renale nu sunt practice pentru utilizarea de rutină. Un studiu JVIM 2012 realizat de Chakrabarti et al., a identificat, la pisici, următoarele aspecte:
Valoarea ridicată a fosforului și a UPC au anticipat evoluţia în toate stadiile;
O scădere a PCV și o creștere a UPC a anticipat evoluţia în stadiul 2; UPC a fost 0,23 în cazurile evolutive și 0,13 în cazurile stabile;
PCV a fost 33% în cazurile evolutive și 36% în cazurile stabile; O concentrație mai mare de fosfor a anticipat evoluţia în stadiul 3.
Ceea ce este interesant în acest studiu este faptul că aceste UPC au fost considerate în mod tradițional „acceptabile“ pentru pisicile cu azotemie. Acest fapt ridică întrebarea dacă suntem suficient de agresivi cu tratamentele noastre în cazul proteinuriei.
De asemenea, aceste valori ale PCV sunt normale pentru pisici și acest fapt poate trimite înapoi la teoria LRA și a hipoxiei, în cazul dezvoltării BRC (şi anume că, chiar și o mică scădere a PCV poate conduce la o LRA și, prin urmare, la o evoluţie a BRC). Prin
urmare, acest lucru evidențiază necesitatea de a rămâne vigilenți faţă de pacienții cu BRC și de a-i monitoriza îndeaproape.

Diagnosticul BRC
În mod tradițional, diagnosticul de BRC s-a bazat pe prezența azotemiei renale și a izostenuriei timp de cel puțin 3 luni.
Oricum, acest aspect presupune că am eliminat cauzele postrenale ale azotemiei (cum ar fi calculii ureterali) și că azotemia a fost cronică. După cum putem vedea în
Figura 1, biomarkerii tradiționali nu sunt sensibili. Este nevoie de o scădere cu 75% a masei nefronului ca să apară azotemia, ceea ce definește o creștere a creatininei
(mult mai stabilă și previzibilă) și/sau a BUN (mult mai stabil și variabil) peste intervalele de referință stabilite. Aceste intervale de referință pot varia foarte mult de la un laborator la altul. Ele au fost stabilite
prin examinarea pisicilor și a câinilor sănătoși și nu a unor animalelor geriatrice și nici ţinând cont de diferențele de rasă (precum câinii din rasa Greyhound, care prezintă valori ale PCV și ale creatininei
mult mai ridicate decât alte rase). În unele cazuri, intervalul de referință al creatininei poate merge până la 200 μmol/L. Dezvoltarea izostenuriei nu este cu mult mai utilă pentru diagnosticarea BRC, deoarece apariţia sa semnifică o diminuare cu 68-70% a funcției renale. De asemenea,
mai mulţi factori vor afecta densitatea urinei (GSU) (boala endocrină, proba de urină de după-amiază, dieta etc.).

Înainte de a continua, este important să diferenţiem diagnosticul de BRC de stadializarea BRC. Valorile de stadializare ale IRIS NU trebuie utilizate pentru a diagnostica BRC. Stadializarea IRIS presupune că avem un diagnostic de BRC și apoi putem aplica principiile de stadializare pentru ghidurile de tratament și prognostic.

Prin urmare, diagnosticarea BRC se bazează pe diagrama de flux de mai sus sau pe utilizarea noilor biomarkeri. Biomarkerii pot ajuta ca într-o zi să prezicem BRC (și LRA, insuficienţa renală acută) și sunt folosiți în medicina umană. Există puține studii disponibile în medicina veterinară,
iar cele mai multe dintre analizele biomarkerului nu sunt teste de top.
Dimetilarginina simetrică (SDMA) este o moleculă care a devenit destul de importantă în diagnosticul precoce și, de asemenea, în stadializarea BRC la pisici și câini. SDMA nu are rol fiziologic în organism.
Este forma me- tilată a aminoacidului arginină. Este produsă de toate celulele din corp și eliberată în circulație în timpul degradării proteinelor. Este excretată aproape exclusiv de rinichi, de unde și utilitatea sa ca biomarker. Studiile întreprinse în medicina
veterinară au arătat că SDMA crește la diminuarea de aproximativ 40% a disfuncției renale, iar în unele cazuri va detecta 25% din funcția renală.

Un studiu recent efectuat asupra câinilor, privind nefropatia ereditară autosomală recesivă (XLHN), a demonstrat că SDMA a crescut la o scăderea a RFG de 20%. Când comparăm acest lucru cu izostenuria: pierderea funcției în proporţie de 67-70% și
cu azotemia: pierderea funcției în proporţie de 75%, putem observa rapid utilitatea acestui biomarker pentru diagnosticarea precoce a BRC. Acest lucru va necesita ceva timp pentru uzanţă, deoarece suntem atât de obișnuiți să vedem valori normale ale
creatininei și ale densităţii urinei (GSU) și să concluzionăm că nu există BRC. Acum suntem capabili să diagnosticăm BRC mult mai devreme decât înainte, iar acest lucru va duce, sperăm, la noi tratamente. SDMA este mai sensibilă decât creatinina
pentru detectarea BRC, în special în stadiile precoce ale BRC. De asemenea, este un biomarker specific, bazat pe studii.
La pisicile cu BRC, SDMA s-a dovedit că a crescut cu 17 luni mai devreme; iar la câini, în medie, cu 9 luni mai devreme (Hall și colab., JVIM 2014). Molecula de SDMA are o ușoară încărcătură pozitivă în comparație cu creatinina și acest lucru o face, în cazul
hipertiroidismului, mai puțin afectată de modificările GFR. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a identifica SDMA ca un biomarker mai util în BRC cu hipertiroidism.
SDMA nu este afectată de masa musculară, fiind astfel mult mai precisă la animalele geriatrice, cu un BCS scăzut. Acest lucru este foarte important, deoarece majoritatea pisicilor geriatrice au suferit scăderi ale masei musculare. În plus, în BRC se constată o pierdere progresivă a masei
musculare și, prin urmare, stadiul BRC poate fi subestimat din cauza dependenței acestei stadializări de valoarea creatinei. SDMA este stabilă, iar variabilitatea acesteia pe parcursul aceleiaşi zile ca și în zile diferite este neglijabilă. Nu există niciun impact datorat hemolizei, icterului, lipemiei.
Datele recente sugerează că SDMA poate fi ușor crescută la pisicile și câinii tineri (sub 2 ani). Ca atare, noul interval de referință pentru câini este de 16 μg/dl (datele referitoare la pisici sunt în curs de apariţie).

Stadializarea BRC:
Societatea Internațională de Interes Renal (IRIS)
După ce a fost diagnosticată BRC, este im- portant să ne referim la principiile stadializării.
Ghidurile IRIS privind stadializarea au devenit un element principal în stadializarea pisicilor și câinilor cu BRC. Acestea ne-au permis să creăm orientări clare și obiective despre cum să ne tratăm
pacienții pe baza valorii creatininei (pentru că este mai stabilă și previzibilă decât BUN), proteinuriei și hipertensiunii. Ghidurile IRIS subliniază importanța examenului fizic regulat și a testelor de laborator
pentru pacienții noștri. De exemplu, proteinuria și hipertensiunea sunt adesea tăcute. Dacă sunt lăsate nediagnosticate și netratate, nu numai că se vor produce leziuni ale organelor, dar și BRC va evolua
mult mai rapid. Ghidurile IRIS au fost modificate în 2015-2016 pentru a reflecta adăugarea SDMA atât ca instrument de diagnostic, cât și ca instrument de stadializare. O valoare a SDMA care persistă la peste 14 μg/dl este
compatibilă cu BRC. Aceste valori reflectă pacienți în stadiul 1 și 2 IRIS, dacă SDMA este sub 25 μg/dl. Acești pacienți prezintă adesea semne clinice minime sau chiar semnele sunt absente. Valoarea SDMA peste 25 μg/dl indică de obicei stadiul 3 IRIS
și acest lucru este important pentru pisicile și câinii cu valori ale creatininei în stadiul 2, dar care au o pierdere de masă musculară.

Prin urmare, acești pacienți au o funcție renală subestimată și sunt probabil în stadiul 3 cu acel nivel al SDMA. Acest lucru le modifică prognosticul și recomandările de tratament. Același lucru este valabil și pentru
o valoare a creatininei de peste 45 μg/ dl. Dacă o pisică sau un câine are o valoare a creatininei care indică stadiul 3 IRIS, dar o SDMA de 45 μg/dl, animalul de companie este de fapt în stadiul 4. Recomandările de tratament și prognosticul variază foarte
mult între aceste 2 stadii (prognostic 778 zile pentru stadiul 3 IRIS faţă de 30-60 zile pentru stadiul 4 IRIS).

Stadiul 1 a reprezentat mult timp un mister. A fost aproape imposibil de diagnosticat deoarece, de obicei, nu există semne clinice asociate cu aceast stadiu, iar testele de diagnostic nu s-au dovedit a fi suficient de sensibile. Cu toate acestea, acum, cu
ajutorul SDMA, putem diagnostica pisica în acest stadiu. Acest lucru ne-a ajutat să înţelegem mult mai multe despre stadiul incipient al BRC și am descoperit că, de fapt, unele pisici prezintă simptome, cum ar fi pierderea ușoară în greutate. În plus,
înțelegem acum că stadiul 1 nu reprezintă anterior.
Datorită diagnosticului precoce, acest lucru permite cercetătorilor să avanseze în domeniul tratamentelor în stadiu incipient (în special în cel al dietelor).

Prognosticul
Anticiparea prognosticului depinde de cât de repede evoluează boala și de cauza sa inițială (dacă a fost tratată cauza inițială, dacă este evolutivă cauza). Depinde, de asemenea, de parametrii substadiului IRIS. Numeroase pisici (mai puțin câini)
pot prezenta o BRC stabilă de ani de zile.
Pisicile în stadiul 2 IRIS superior au un timp mediu de supraviețuire de 1151 zile. Odată cu stadiul 3, aceasta scade la 778 de zile, iar în stadiul 4, intervalul este de 35-103 zile. La câini, prognosticul este mult mai scurt deoarece aceştia nu tolerează BRC,
azotemia și uremia la fel cum o fac pisicile.
Adesea, ei prezintă o boală proteinurică care evoluează mai rapid. Calitatea vieții devine o întrebare importantă pe măsură ce BRC progresează. Uremia devine din ce în ce mai mult un factor pe măsură ce BRC progresează. Există multiple consecințe ale uremiei
și azotemiei circulante asupra tuturor sistemelor corpului.
Unele dintre acestea conduc la semne clinice care sunt ușor vizibile, în timp ce altele nu sunt la fel de evidente. Unele exemple de semne clinice ale uremiei și az

otemiei includ anorexie, greață, vomitări, diaree, pierdere în greutate, pierderi musculare, deshidratare,
hipertensiune, anemie, acidoză metabolică, hiperfosfatemie, hiperparatiroidism, hipocalcemie, hipercalcemie, hipopotasemie, hiperpotasemie, proteinurie, hipoalbuminemie, letargie, eroziuni/ ulcere gastro-intestinale și boli dentare avansate.

Tratamentul BRC
Tratamentul pentru BRC trebuie adaptat la nevoile fiecărui pacient. Este important să evitați „rețetele“ standard pentru fiecare caz. Nu orice pisică sau câine va avea nevoie de aceleași tratamente. Tratamentele nu sunt benigne, putând duce la scăderea
calității vieții (anxietate, reacții adverse) și, de asemenea, la scăderea complianţei proprietarului (dacă există multe tratamente de administrat, sau dacă trebuie să se lupte cu pisica pentru administrarea tratamentelor).
Pe măsură ce BRC evoluează, în special până la stadiul 4, calitatea vieții este primordială. Scopul tratamentului trebuie să fie îmbunătățirea calității vieții, prelungirea vieții, încetinirea evoluţiei bolii și practicarea, pe cât mai mult posibil, a medicinei
factuale (bazate pe dovezi). Scopul nu este acela de a trata „numere“ și de a descreşte BUN și creatinina cât mai mult posibil. Este important să ne amintim că BRC antrenează o diminuare a RFG și că diminuarea RFG antrenează o azotemie
(adică deşeuri circulante) care afectează organismul, ceea ce duce la uremie (semnele clinice asociate azotemiei). Tratarea
BRC se referă la corectarea efectelor acestei reduceri/scăderi a RFG și a reducerii deshidratării. În plus, testele noastre, disponibile uşor, pentru măsurarea azotemiei (BUN, creatinină) nu reprezintă markeri sensibili sau specifici
ai funcției renale și sunt afectate de alți factori (pierderea musculară, scăderea aportului de proteine, sângerarea gastrointestinală, bolile hepatice).
Medicina factuală este adesea limitată în medicina veterinară în raport cu medicina umană, dar există studii și rezultatele acestora trebuie interpretate pentru a orienta, cât mai mult posibil, alegerile noastre privind tratamentul.

1. Dietele renale
Utilizarea dietelor renale la pisici și câini este considerată dovadă de gradul 1. S-a demonstrat că pisicile care au fost hrănite cu o dietă renală în stadiul 2 superior sau într-un stadiu de peste 24 de luni, nu au
avut o criză uremică în comparație cu pisicile martor, care au consumat o dietă formulată de „magazinul alimentar“ (criză uremică în proporţie de 26%). Decesele din cauze renale au fost 0%, față de 22% în
cazul celeilalte diete. Aceste diete conțin în general o cantitate redusă de proteine, fosfor, sodiu, lipide modificate și un conținut de acizi grași. De obicei, dietele renale se prezintă sub formă de hrană uscată
și umedă. Dietele alimentare umede au avantajul de a fi mai bogate în apă, limitând astfel deshidratarea și azotemia prerenală. Câinii prezintă dovezi benefice similare. Cel puțin 3 studii separate prezintă beneficiile
unei diete renale (Ross și colab., Elliott și colab. 2000, Plantinga și 2005). Recomandarea IRIS constă în utilizarea acestor diete în stadiul IRIS 2 superior și cu siguranță în stadiul 3 (câini +/- stadiul 2-3).
Nu se cunoaște efectul preventiv al hrănirii pisicilor cu aceste diete, dacă ele sunt pisici geriatrice, fără BRC. Pe piață există mai multe diete și este important să încercați diferite astfel de diete, dacă o pisică nu
va consuma o dietă renală. Acestea fiind spuse, este și mai important ca pisicile cu BRC să mănânce regulat și să nu slăbească. Dacă o pisică nu va mânca o dietă renală, atunci, de obicei, recomandăm o dietă
alimentară umedă de bună calitate, care este oarecum redusă în proteine și sodiu.
Dacă este posibil, amestecarea în hrană a 50-80% dintr-o dietă renală ar aduce, cel mai probabil, un beneficiu suplimentar faţă de o dietă comercială simplă. O doleanţă obișnuită este aceea că pisicile nu vor să mănânce noua dietă
renală. Este important să ne amintim că pisicile cu BRC prezintă probabil uremie în stadiul 2 superior și stadiul 3 și, prin urmare, prezintă o stare de greață. În plus, pisicile, în general, nu iubesc schimbarea.
Prin urmare, poate fi utilă introducerea mai multor săptămâni. În plus, poate fi interesantă combaterea senzaţiei de greață și a lipsei apetitului (mirtazapină, maropitant). O dezbatere recentă asupra utilizării dietelor renale arată că acestea
pot produce pierderi musculare la pisici, ceea ce dăunează supraviețuirii lor. Există sugestii ca pisicile cu BRC să fie hrănite cu diete bogate în proteine, dar că fosforul trebuie să fie ţinut sub control. Aceasta este cu siguranță o dezbatere interesantă,
pe mai multe fronturi.

Reiese clar, din comparația prezentată în Figura 5, faptul că toate părțile sunt de acord că pierderea în greutate nu este ideală și trebuie prevenită. De asemenea, este nevoie de studii suplimentare în această privință. Pare, de asemenea, puțin
probabil ca fosforul să poată fi ţinut sub control doar prin liganzii de fosfor dintr-o dietă cu un conţinut mai ridicat de proteine, iar hiperfosfatemia este dăunătoare.
Se constată o nouă schimbare de paradigmă în ceea ce privește dietele renale. Pentru foarte mult timp, recomandarea a fost să se înceapă dietele renale odată ce o pisică sau un câine au fost încadraţi în stadiul 2 IRIS al BRC. Cu toate acestea, acum, când avem capacitatea
de a diagnostica BRC mai devreme decât înainte, putem diagnostica mai bine pisicile din stadiul 1 și stadiul 2 incipient și, de asemenea, să recunoaștem că ar putea beneficia de o intervenție nutriţională precoce. Ca atare, pisicile din stadiul 1 beneficiază probabil de o dietă
de tip geriatric sau de o dietă renală încă din stadiul incipient. Un studiu realizat de Hall și colab. a demonstrat posibilele beneficii pentru pisicile din stadiul 1 care sunt hrănite precoce cu o dietă pentru boli renale, iar un studiu similar realizat de același autor pe câini, a prezentat un
beneficiu similar. Există motive multiple pentru care aceste diete sunt probabil benefice, inclusiv scăderea fosforului și creșterea acizilor grași omega-3.

2. Alterarea azotemiei
S-a dovedit că dietele renale au scăzut BUN în fluxul sanguin și, prin urmare, au redus azotemia. Reducerea numerică a azotemiei nu este punctul important; acesta îl reprezintă reducerea deșeurilor azotate. Din păcate, nu a fost dovedit, pe baza unor studii
obiective, că funcționează alți compuși de pe piață, care pretind că reduc azotemia.

3. Alterarea sau prevenirea fibrozei renale
Studiile nu au reușit să demonstreze eficacitatea produselor comerciale conținând rubarbăr în prevenirea BRC la pisici.

4. Stimulente ale apetitului şi medicaţia antiemetică
Menținerea greutății corporale constituie un avantaj în orice stare de boală. Pisicile cu BRC prezintă adesea uremie, au stări de greață și își pierd pofta de mâncare pe măsură ce BRC evoluează. Există dovezi că utilizarea stimulentelor apetitului,
cum ar fi mirtazapina, funcţioneză la pisicile cu BRC, favorizând hrănirea. Doza recomandată este de 1,85-1,88 mg, per os, la 48 ore. Nu numai că mirtazapina acționează pentru a stimula apetitul, dar un studiu realizat de Quimby et al.
a demonstrat că a scăzut și senzaţia de vomă. Același autor a prezentat într-un alt studiu faptul că mirtazapina poate funcționa și ca medicament transdermic. S-a dovedit că maropitantul este sigur pentru pacienții cu BRC și poate
fi administrat zilnic, pe o perioadă de 2 săptămâni, fără niciun efect advers.

5. Tratarea acidozei metabolice
Acidoza metabolică în BRC este o consecință a scăderii secreției renale acide și a producției de sistem tampon. Există doar dovezi pentru gradul 4 cu privire la necesitatea corectării specifice a acidozei metabolice la pisicile cu BRC. Realitatea este că majoritatea dintre noi
nu monitorizăm statusul acido-bazic la acești pacienți. Unele terapii acceptate în caz de acidoză clinică cronică includ administrarea citratului și a bicarbonatului de potasiu.

6. Hiperparatiroidismul renal secundar
Hormonul paratiroidian, secretat de glandele paratiroide, are numeroase funcții în organism. Este un hormon cheie în controlul calciului și fosforului din organism. Efectul său net, în cazul rinichilor sănătoși, este creșterea calciului și scăderea fosforului din organism.
Scăderea RFG antrenează hiperfosfatemie, ceea ce duce la creșterea secreției hormonului paratiroidian (PTH) (efect direct asupra glandei paratiroide) și, de asemenea, scăderea producției de calcitriol (prin inhibarea 1-alfa hidroxilazei).
Secreția crescută a PTH duce la o creştere a eliminării fosforului la nivel renal. Pe măsură ce BRC evoluează, rinichiul devine mai puțin funcțional pentru a răspunde la variaţia PTH, ceea ce antrenează o hiperfosfatemie și mai mare și, de asemenea, o
creștere a secreției PTH. Hiperparatiroidismul secundar renal duce la o carenţă de calcitriol, hiperfosfatemie, hipocalcemie și la potențiale afecțiuni, cum ar fi „maxilarul de cauciuc“ (pierderea calciului din oase). Administrarea calcitriolului poate
antrena un control prin feedback negativ asupra glandei paratiroide, încetinind astfel secreția PTH. În orice caz, este foarte important să se normalizeze fosforul, cu diete renale și cu liganzi de fosfor, înainte de se utiliza calcitriol.
Din păcate, administrarea de calcitriol la pisici nu a avut o relevanță clinică (nici o îmbunătățire a supraviețuirii) în cadrul unui studiu pe termen scurt. Mulți nefrologi încă iau în considerare utilizarea acestuia la pisici. La câini există dovezi că
prelungește supraviețuirea. Factorul de creștere a fibroblastului 23 (FGF-23) este o moleculă secretată de os ca răspuns la hiperfosfatemie și sprijină fosfatureza și, de asemenea, scăderea calcitriolului. Este recunoscut ca un jucător mai puternic și mai important în controlul fosforului. S-a
dovedit că FGF-23 crește la pisicile cu BRC și acest fapt se corelează cu stadializarea (Geddes 2013), iar FGF-23 poate reprezenta un marker mai precoce pentru predicția BRC (Finch 2013), deoarece pare să crească înainte de dezvoltarea azotemiei la pisicile geriatrice, care dezvoltă BRC pe parcursul a 12 luni. Toate acestea conduc la dovezi mai mari că ţinerea sub control a hiperfosfatemiei este primordială.

7. Tratarea hiperfosfatemiei
Tratarea hiperfosfatemiei este importantă în stadiul cronic. Hiperfosfatemia are multiple efecte nedorite. Fosforul se poate complexa cu calciu și poate determina calcifierea organelor și depuneri în acestea.
De asemenea, se crede că poate provoca tulburări gastro-intestinale și anorexie. Tratarea hiperfosfatemiei reprezintă o dovadă a gradului 2 în medicina veterinară. Poate îmbunătăți supraviețuirea. Cel mai bun tratament este, mai întâi, cel prin
instituirea unei diete renale. Dacă acesta nu este suficient, atunci este importantă utilizarea unui ligant de fosfor. Este important de menționat că aceştia funcționează numai atunci când sunt administraţi împreună cu alimente, deoarece tot ceea
ce fac ei este să lege fosforul din alimente. Produsele actuale includ hidroxidul de aluminiu, carbonatul de calciu și carbonatul de lantan. Toate dozele trebuie să fie titrate pentru a evita efectele secundare și pentru a crește gradul de complianţă al pisicii.

8. Anemia renală
Anemia în boala renală are multiple cauze. Sângerarea gastrointestinală este posibilă din pricina eroziunilor și ulcerelor create ca urmare a uremiei; în orice caz, acest lucru nu a fost dovedit la câini și pisici (McLeland JVIM 2014). Uremia
provoacă disfuncții plachetare și poate duce la creșterea tendințelor de sângerare. Globulele roșii din sânge supraviețuiesc mai puțin timp în prezenţa uremiei și se crede că uremia conține inhibitori de supraviețuire ai globulelor roșii. Hiperparatiroidismul
secundar renal va antrena o fibroză a măduvei osoase, cu mai puțini precursori ai globulelor roșii O deficiență relativă de fier este cauzată de inducerea hepcidinei, o proteină de fază acută produsă de ficat ca răspuns la inflamația cronică din BRC.
Fierul ingerat (feric) este absorbit din lumenul duodenal (doar 5% din acesta) în enterocit (fierul feros via o enzimă
- reductază) prin transportatorul metalic bivalent (DMT1) pe partea luminală. În absența hepcidinei, fierul părăseşte enterocitul pe partea bazolaterală via feroportină. Apotransferina legată de fier (fierul feric) se numește transferină,
fiind principala metodă de transport a fierului în circulație. Hepcidina se leagă la feroportină, determinând o interiorizare și o degradare rapidă a feroportinei. Fără feroportină, este împiedicată scurgerea de fier din celulă.
În cele din urmă, distrugerea progresivă a celulelor renale antrenează o diminuare a secreției de eritropoietină (EPO). Fără eritropoietină, măduva osoasă nu are stimulul necesar dezvoltării continue a precursorilor celulelor roșii.
Anemia este adesea neregenerativă și evolutivă. Studiile umane au arătat că acest lucru conduce la o reducerea a aportului de oxigen în organe și țesuturi, ceea ce antrenează letargie, dispnee progresivă, somnolență, o calitatea redusă a vieții și o
mortalitate crescută. Există o relație liniară care arată îmbunătățirea calității vieții cu un nivel mai mare de hemoglobină, la om. Studiile actuale disponibile la pisici prezintă dovezi contradictorii despre scăderea supraviețuirii și a anemiei renale. Alte consecințe ale anemiei renale includ
modificări cardiace și renale. S-a demonstrat că 30-60% din pisicile cu BRC vor dezvolta o anemie renală. În plus, un studiu din 2012 realizat de Chakrabarti (JVIM) și colab. a prezentat faptul că un PCV scăzut a anticipat evoluţia BRC la pisici.
Corecția anemiei renale începe prin reducerea sau tratarea unora dintre ceilalți factori implicați descriși mai sus. Utilizarea agenților de stimulare a eritropoiezei a devenit standard de îngrijire în medicina umană la pacienții cu BRC.

Acestea sunt din ce în ce mai utilizate în medicina veterinară. Eritropoietina umană produsă prin tehnologia ADN-ului recombinant este un medicament aproape similar cu eritropoietina umană și similar într-o proporţie de 85% cu hormonul canin și felin. A fost utilizat pe scară largă în medicina veterinară. Protocol:

– Doza inițială: 100 U/kg de trei ori pe săptămână, până PCV scade la sfârșitul intervalului vizat; Obiectiv: PCV pisici 25%, câini 30%;
– Doza de întreținere: 50-100 U/kg o dată până la de două ori pe săptămână, pe baza valorii PCV; Este necesar un supliment cu fier. S-a dovedit eficientă în tratarea anemiei renale la pisici și câini. Cu toate acestea, s-au observat efecte adverse importante,
prezente în diferite grade:
– Hipertensiune sistemică;
– Convulsii;
– Polichistoză;
– Anemie refractară;
– Disconfort la locul de injectare;
– Reacţii cutanate;
– Aplazia pură de celule roşii.
Aplazia pură de celule roșii este o afecțiune prin care organismul produce anticorpi îndreptaţi împotriva moleculelor EPO, atât intrinseci, cât și extrinseci. De obicei, observăm o agravare a anemiein severe și absenţa reticulocitelor precum și o lipsă de răspuns la tratament. Diagnosticul
se pune printr-un aspirat/carotă de măduvă osoasă (raport foarte ridicat M:E). Cu eritropoietina umană produsă prin tehnologia ADN-ului recombinant la pisici și câini, se crede că incidența acestei boli va fi de 25-40%. Aceste animale devin dependente de transfuzie timp de multe
luni sau pe viață.
Darbepoetina alfa, un derivat hiperglicozilat analog al eritropoietinei umane recombinate, este o moleculă mai nouă care a înlocuit în mare parte eritropoietina umană produsă prin tehnologia ADN-ului recombinant în medicina umană. S-a dovedit a fi la fel de eficientă și trebuie
administrată cu o frecvență mai scăzută, datorită unei perioade de înjumătățire mai lungi. De obicei se administrează o dată pe săptămână. În medicina veterinară, există un studiu efectuat pe pisici, care a indicat că darbepoetina alfa funcționează la fel ca și eritropoietina umană produsă prin
tehnologia ADN-ului recombinant, cu un profil de reacție advers similar. Cu toate acestea, incidența aplaziei pure de celule roșii a fost mult mai mică (sub 10%). Așa cum se vede din acest mic studiu, poate exista un beneficiu în ceea ce priveşte supraviețuirea.

Protocol:
– Pisici + câini: doză de 1 mcg/kg/ săptămână injecţii subcutanate;
– Se administrează săptămânal până la atingerea valorii vizate a PCV;
Aceleași obiective ca în cazul eritropoietinei umane produse prin tehnologia ADN-ului recombinant;
– Odată ce se ajunge la PCV vizat, se reduce frecvența de administrare; În fiecare săptămână, apoi la fiecare trei săptămâni, dacă este atinsă valoarea vizată sau se ajunge peste această valoare a PCV;
De asemenea, reducerea dozei: are ca scop administrarea a 0,45mcg/ kg la fiecare 3 săptămâni.

9. Suplimentarea cu fier
Suplimentarea cu fier, singură, nu este suficientă pentru a trata anemia renală. Totuşi, cea mai importantă cauză a eșecului acţiunii agentului de stimulare a eritropoiezei este deficiența de fier. Prin urmare, fierul trebuie suplimentat de fiecare dată când se folosesc acești agenți. Sulfatul feros, multivitaminele lichide orale și comprimatele de fier sunt toate suplimente orale ale fierului. Nu există studii pe animale care să testeze eficacitatea. De asemenea, se crede că acestea nu pot funcționa la fel de bine, deoarece sunt slab absorbite din tractul gastro-intestinal
(GI). Fierdextranul administrat printr-o injecție intramusculară o dată pe lună, pare a fi mai eficient. Doza la pisici este de 50 mg per pisică, o dată pe lună, injecție intramusculară. Pentru a monitoriza
eficacitatea tratamentului trebuie efectuat în mod mod obişnuit un panel de analize medicale pentru determinarea fierului.

10. Hipertensiunea
Hipertensiunea este frecventă la pisicile și câinii care prezintă BRC, fiind recunoscută la 20% dintre acești pacienți. Cauza este neclară, dar cel mai probabil este una multifactorială. Indiferent de cauză, tratarea hipertensiunii este importantă, deoarece reprezintă un indicator de prognostic negativ la pisicile și câinii cu BRC. Aceasta poate antrena o afecțiune renală suplimentară, leziuni cardiace, leziuni oculare și poate provoca sau agrava proteinuria. Pacienții hipertensivi au de trei ori mai multe șanse să moară sau ca boala lor renală să evolueze. Prin urmare, trebuie să se includă monitorizarea tensiunii arteriale în fiecare examen veterinar și în special pentru pacienții geriatrici și care prezintă BRC. Hipertensiunea începe adesea prin a provoca pagube silențioase. Tratamentele includ:
Blocanţi de canal de calciu (#1 pentru pisici)
– Reduce postsarcina
– Amlodipină 0,625-1,25 mg per 5 kg zilnic
– Eficient ca agent unic la 60% dintre pisici Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) (#1 la câini)
– Reduc presarcina și postsarcina.

11. Celulele Stem
Celulele stem mezenchimale alogene derivate din țesutul adipos administrate IV au fost evaluate și au părut sigure pentru utilizare la pacienții cu BRC, dar nu s-a observat niciun efect asupra funcției renale (Quimby et al, 2015 JFMS).

12. Infecţii ale tractului urinar
Pisicile și câinii cu BRC prezintă un risc crescut de a dezvolta UTI. Nu se cunoaște cauza, dar se crede că prezența unui sistem reno-urinar anormal diminuează sistemul de apărare normal. Pisicile cu BRC prezintă adesea poliurie care, din păcate, maschează semnele clinice ale UTI
la mulți dintre acești pacienți și întârzie diagnosticarea. Prin urmare, este important să se ia în considerare efectuarea în mod regulat a unor analize urinare și +/- uroculturi la pisicile și câinii care prezintă BRC. Alte câteva constatări:
– 66% dintre pisici mai în vârstă cu UTI prezintă BRC;
– 30% dintre pisicile cu BRC stabilă vor dezvolta UTI;
– 7-8% dintre UTI sunt susceptibile la doxiciclină;
– 91% sunt susceptibile la amoxicilina+acid clavulanic.

13. Antiacidele
Nu există dovezi obiective privind utilizarea antiacidelor în BRC felină sau canină. Cu toate acestea, utilizarea de antiacide a devenit ceva obișnuit, fară dovezi ştiinţifice, privind îmbunătățire calităţii vieții și a apetitului. După cum am menționat anterior,
gastropatia uremică și ulcerul uremic nu au fost dovedite la pisici.

14. Suplimentarea cu potasiu
Nu există dovezi pentru suplimentarea potasiului la pisicile care prezintă BRC. Totuși, acest lucru pare logic, iar pisicile care prezintă hipopotasemie în ciuda faptului că se hrănesc bine și consumă o dietă renală, trebuie să primească o suplimentare orală.

15. Suplimentarea cu omega-3
Studiile de laborator au arătat că acizii grași omega-3 acționează ca un antiinflamator renal natural și reduc proteinuria. Aproape toate dietele renale comerciale conțin astfel de suplimente.

16. Gastropatia uremică
Gastropatia uremică nu a fost pusă în evidenţă la pisici în singurul studiu efectuat pe această temă. Acest lucru pune în discuție modul în care uremia afectează tractul GI la pisici și ideea că ulcerele se dezvoltă cu uremie. De asemenea, pune în discuție utilizarea antiacidelor și rolul lor
în tratarea pisicilor cu BRC. Sunt medicamente relativ benigne, dar este posibil ca ele să nu fie necesare.

17. Antioxidanţii
Un studiu a arătat că antioxidanții îmbunătățesc funcția renală la câinii care prezintă BRC, aflaţi în stadiul 2 IRIS. Aproape toate dietele renale comerciale conțin antioxidanți.

18. Fluidele
Nu există studii care să evalueze eficacitatea administrării de lichide subcutanate (sau IV) la pisicile și câinii cu BRC.
Există un studiu mai vechi care a pus în evidenţă o scădere a RFG odată cu deshidratarea.
Este logic ca pacienții care sunt deshidratați să beneficieze de administrarea de lichide. Întrebarea este ce tip, cât costă și cât de frecvent.
Este important de menționat că administrarea de lichide corectează un deficit de volum și o deshidratare, prin urmare, azotemia prerenală cauzată de rinichii disfuncționali care nu pot concentra urina și reabsorb apa. Acesta este motivul pentru care deseori vedem nivelul BUN și pe cel
al creatininei îmbunătățite. De asemenea, lichidele maximizează RFG până la capacitatea maximă a rinichiului afectat. Lichidele nu „elimină“ toxinele. Odată ce RFG este maximizată și hidratarea restabilită, nu există niciun beneficiu suplimentar pentru creșterea cantității de lichide administrate.
Creatinina reflectă RFG și aceasta nu se va îmbunătăți semnificativ sau persistent, deoarece RFG este compromisă de boala renală. Tratarea cifrelor și nu a pacientului poate avea consecințe asupra pacientului, cum ar fi supraîncărcarea cu lichide.
Cea mai obișnuită alegere de lichid o constituie soluția cristaloidă Ringer lactat. Cantitatea administrată depinde de fiecare pisică în parte și de nevoile fiecăreia în a corecta deshidratarea sau în a menține hidratarea.

19. Proteinuria
Proteinuria poate proveni de la nivel renal, sau poate fi produsă în aval de rinichi sau după rinichi. Proteinuria este adesea ignorată, deoarece este considerată neimportantă sau având o amploare prea mică. Cu toate acestea, proteinuria renală, chiar și în cantități
mici, poate fi dăunătoare la pacienții cu BRC. Câteva exemple de proteinurie: Prerenală (preglomerulară): hipotermie, febră, hemoglobinurie, mioglobinurie, exercițiu fizic intens;
Renală (glomerulară): cauzele includ glomerulonefrita, boli tubulointerstiţiare și boală renală cronică;
Postrenală (postglomerulară): UTI, inflamație, calculi vezicali, metrită, prostatită, neoplazie (carcinom urotelial, carcinom prostatic), hemoragie
Glomerulul normal menține o presiune oncotică (coloidosmotică) normală și minimizează pierderea proteinelor serice (albumină) în timp ce apa, electroliții, componentele minore diluate și produsele reziduale trec în tubulii renali pentru reabsorbție sau eliminare. Proteinele de
dimensiunea albuminei sau mai mari nu trec cu ușurință.
Boala cronică de rinichi: BRC tradițională (idiopatică/secundară nefritei interstițiale sau ca o consecință a unei LRA anterioare) poate antrena o proteinurie renală (de aici și substadializarea IRIS). Pe măsură ce BRC evoluează, capacitatea sa de a administra
proteinele scade, prin urmare, aceasta conduce la proteinurie. Rinichii nu sunt meniți să filtreze proteinele. Din cauze prerenale, majoritatea sunt tranzitorii și nu sunt îngrijorătoare decât dacă persistă. Mioglobinuria și hemoglobinuria pot fi destul de dăunătoare
pentru rinichi. Tubulii pot face față unor proteine prin absorbția și descompunerea lor în lizozomi. Cu toate acestea, când acest lucru devine excesiv, lizozomii explodează, afectând celular tubulii. Aceasta duce la degradarea tubulilor, fibroză și BRC. În urină
se pot vedea mulaje ce reproduc forma tubilor uriniferi.
Este important să recunoaștem că există mai multe cauze ale proteinuriei și că este esențial să găsim cauza. Cauzele prerenale și renale pot provoca leziuni renale și pot antrena o BRC. Aceasta este adesea o afecțiune tăcută și continuă. Diagnosticul
se pune prin eliminare:
– CBC: anemie neregenerativă cu BRC.
– Panel biochimie: normal, în stadiile incipiente, apoi, hipoalbuminemie, azotemie, hiperfosfatemie, hipercolesterolemie.
– Proteina urinară (bandelete reactive): semi-cantitativă. 1+ până la 2+ proteine din urină pot fi normale în urina concentrată, în special la pisici. O mulțime de rezultate fals negative și fals pozitive (urină alcalină, Hgb, mioglobină, febră, stres).
– Raportul proteină - creatinină în urină: măsură cantitativă a proteinei excretate în 24 de ore. Un studiu recent a prezentat faptul că UPC poate fi obţinut prin captură liberă. UPC s-a dovedit a fi cea mai fiabilă măsură a proteinuriei la pisici și câini. Acest
lucru este specific. Microalbuminuria poate fi mai sensibilă și poate detecta o proteinurie de amploare scazută, dar ea poate reprezenta mai mult decât o proteinurie semnificativă la pisici și câini. În plus, testele actuale variază în ceea ce privește eficacitatea
lor. În sfârșit, substadializarea IRIS a proteinuriei se bazează pe UPC.
– Urocultura: pentru a exclude cauzele comune ale proteinurie - UTI și pielonefrita.
– Biopsia renală: Biopsiile renale nu sunt indicate la pisicile cu BRC, cu excepția cazului în care se suspicionează prezenţa unei glomerulonefrite mediată imun.
– Prin biopsie, se caută o boală pentru care se poate initia recuperarea, cum ar fi bolile care provoacă formarea de complexe imune la nivel renal.
– BP (presiune sanguină): 50 - 85% dintre câinii care prezintă proteinurie sunt hipertensivi. Este important să măsurați BP ca parte a evaluării complete.

Tratamentul proteinuriei presupune identificarea și tratarea cauzelor prerenale, eliminarea cauzelor postrenale şi apoi terapia vizată a proteinuriei renale.
– Tratarea bolii sistemice subiacente: tratarea, de asemenea, a sechelelor proteinuriei (hipertensiune, hipercoagulabilitate).
– Tratarea azotemiei: urmând ghidurile IRIS. Dacă pacientul nu prezintă azotemie, este important să se monitorizeze evoluţia în timp a azotemiei.
– Tratarea proteinuriei. Tratamentul pentru proteinuria renală normalizează foarte rar UPC (în special la câini și în caz de granulonefrită), dar obiectivul este o diminuarea a amplorii acesteia, pentru a îmbunătăți supraviețuirea și a diminua leziunile renale.
Pisicile sau câinii fără azotemie (aceștia sunt de obicei pacienți cu granulonefrită (GN) și de obicei câini): investigați dacă UPC este cuprins între 0,5 - 2,0. Investigați și tratați dacă UPC > 2.0.
Pisicile și câinii cu azotemie (aceștia sunt de obicei pacienți cu BRC și de obicei pisici): investigați și tratați dacă UPC > 0,4 (la pisici) şi > 0,50 (câini).Proteinuria și hipertensiunea reprezintă markeri prognostici nefavorabili pentru pacienții cu BRC și, prin urmare, trebuie tratate.
Există dovezi că pisicile care prezintă BRC şi proteinurie cuprinsă între 0,2-0,4 trebuie, de asemenea, să fie tratate.
ACEI: enalapril, benazepril (0,5 mg/ kg/zi, doza de începere a tratamentului).
Aceste medicamente blochează constricția arteriolei eferente prin scăderea presiunii glomerulare și scăderea pierderii de proteine prin urină. Pot agrava azotemia (o creș- tere cu 20-30% a creatininei este tolerabilă, deoarece pisicile nu vor prezenta semne clinice legate de o azotemie crescută).
Blocanţii receptorilor de angiotensină (ARB): Losartan, telmisartan (autorizat pentru utilizare la pisici). Telmisartanul (1mg/ kg/zi) poate fi utilizat ca agent de primă linie pentru a trata proteinuria la pisici și s-a dovedit a fi la fel de eficient ca inhibitorii
ACE fiind și bine tolerat. De asemenea, pot fi adăugaţi la ACEI dacă aceștia nu diminuează proteinuria cu 50% sau dacă efectele secundare ale ACEI nu sunt tolerabile. Un studiu de non-inferioritate (Sent et al, JVIM 2015) a demonstrat că telmisartanul
funcționează la fel de bine ca benazeprilul și poate avea un efect mai mare asupra pierderii proteinelor renale.
Dieta: dietele bogate în proteine accentuează proteinuria și cresc presiune glomerulară. Dietele renale sunt utile în ţinerea sub control a proteinuriei (restricție proteică și o proteină de mai bună calitate, restricție de fosfor, potasiu controlat).
– Reverificare: monitorizarea UPC, valorile renale și BP la 1 săptămână, 4 săptămâni, 8 săptămâni și apoi la fiecare 2 luni.
– Dacă obiectivele de reducere a proteinuriei nu sunt îndeplinite, atunci se poate lua în considerare o creștere a dozei. Dozele de ACEI pot fi crescute la 2mg/kg/zi dacă nu se observă reacții adverse.
– Prognostic:
Proteinuria în BRC are un prognostic mai rezervat decât BRC fără proteinurie (proteinuria este un indicator prognostic negativ).

20. Calculii bazinetali şi ureterali
Pisicile sunt predispuse la formarea de calculi de oxalat de calciu în tractul urinar superior. Aceștia pot provoca leziuni ale
rinichilor, fie direct, fie prin obstrucția ureterelor. Prin urmare, este important atunci când suspicionăm LRA sau BRC la pisici să utilizăm imagistica pentru a exclude prezenţa calculilor ureterali și bazinetali. Este posibil să nu existe o terapie eficientă contra calculilor bazinetali
(și există dovezi că, dacă aceştia nu sunt obstructivi, atunci trebuie lăsaţi în pace și probabil ei nu vor avea nici un impact; Ross 2007 JAVMA), dar calculii ureterali pot fi tratați. Cu cât intervenția asupra calculilor ureterali este mai timpurie, cu atât rezultatul asupra funcției renale este
mai bun. Cele mai frecvente două proceduri efectuate în acest moment, sunt bypass-ul ureteral subcutanat (SUB) și plasarea unui stent ureteral. Aceste proceduri sunt în general bine tolerate atunci când pacienții sunt stabili. Nu există factori de predicţie ai rezultatului la pisicile
cu obstrucții ureterale după plasarea unui stent ureteral sau efectuarea unui SUB.
Prevenirea calculilor de oxalat de calciu la pisici nu este destul de bine înțeleasă. Este importantă tratarea hipercalcemiei idiopatice sau a altor cauze ale hipercalcemiei.
Creșterea umidității alimentare sau a aportului de apă poate preveni formarea de calculi ca și, de asemenea, utilizarea dietelor specializate (Hill›s C/D, U/D, W/D, G/D; Purina UR, RC S/O, etc.).
Dacă este suspicionată prezenţa unor calculi de struvit la nivelul tractul urinar superior sau inferior al pisicilor sau câinilor, este posibilă dizolvarea acestora prin dietă. Dieta care a demonstrat cea mai rapidă dizolvare este Hill›s Prescription
Diet S/D (Lulich și colab., JVIM 2013). Pentru câinii prezentând calculi de struvit, dacă se suspicionează și UTI (deoarece calculii de struvit sunt adesea cauzaţi de UTI la câinii de sex feminin), este importantă terapia cu antibiotice adecvate pe
întreaga perioadă de dizolvare a calculilor. Oricum, dieta S/D nu trebuie utilizată ca o dietă preventivă și, de asemenea, nici pe termen lung. La feline, trebuie luată în considerare intervenția în cazul calculilor ureterali dacă există azotemie acută, distensie
pelvină, disconfort abdominal și posibilitatea revenirii funcției renale. Cu toate acestea, este foarte dificil de anticipat revenirea funcției renale și dacă există o obstrucție vizibilă cu distensie pelvină, chiar dacă parenchimul renal pare mai subțire, există o șansă de revenire a
funcției renale prin această intervenție. Cu cât intervenția este mai timpurie, cu atât este mai bine. Plasarea stenturilor ureterale la pisici a reprezentat, pe lângă ureterotomia tradițională, una dintre primele intervenții. Un studiu realizat
de Kulendra et al (JFMS 2014) a indicat că majoritatea pisicilor supravieţuiesc după intervenţia chirurgicală, iar pisicile au o supraviețuire medie de 419 zile. Nu a existat nicio diferență semnificativă între valoarea inițială a creatininei la pisicile supraviețuitoare faţă de cea
a pisicilor care nu au supravieţuit. Cu toate acestea, o complicație majoră, recunoscută, a stenturilor ureterale la pisici este dezvoltarea unei cistite sterile cronice recurente, observată la aproape 35% dintre pisici. În unele cazuri, cistita
este foarte greu de controlat. În plus față de această complicație și de dificultatea montării de stenturi la pisici, majoritatea specialiștilor vor opta pentru dispozitive de bypass ureteral subcutanat, datorită relativei ușurințe de montare.
Într-un studiu realizat de Horowitz și colab. (2013 JFMS), niciun parametru clinic sau biochimic nu a fost asociat cu supraviețuirea la externarea cu SUB sau cu montarea de stent la pisici, consolidând opinia conform careia nu trebuie subestimat aspectul rinichiului înainte
de montarea stentului. Cu toate acestea, pisicile care s-au stabilizat în stadiul 1-2 IRIS după procedură, au avut o rată de supraviețuire mai mare decât pisicile care s-au stabilizat în stadiul 3-4 IRIS. Datele pe termen lung asupra SUBS nu sunt încă publicate, dar datele de la Animal
Medical Center din New York, obţinute în urma examinării a 225 de cazuri în decurs de 7 ani, indică faptul că SUBS sunt mult mai ușor de montat, au o rată scăzută de mortalitate și de complicații perioperatorii, iar media de supraviețuire după procedură
este probabil de peste 2 ani (Berent, ACVIM Forum 2016). SUBS necesită o întreținere periodică (spălare la fiecare 3-6 luni) pentru asigurarea permeabilităţii.
Pentru câinii cu obstrucții ureterale, montarea stenturilor ureterale rămâne încă abordarea preferată. Acest lucru poate fi realizat prin intervenție chirurgicală sau endoscopică (la femele).

21. Transplanturile de rinichi și dializa cronică
Transplantul de rinichi pentru pisicile cu BRC în stadiul 3 superior sau stadiul 4 IRIS s-a dovedit a avea succes, cu 80% supraviețuire perioperatorie și 60% supraviețuire după 3 ani. Există puține spitale veterinare care oferă servicii de transplant. Transplanturile de rinichi nu
sunt recomandate pentru câini. Hemodializa cronică intermitentă nu este indicată la pisicile cu BRC. Pisicile prezintă o rată mai mare de complicații în comparație cu câinii care urmează o terapie prin dializă cronică. Câinii pot urma o dializa cronică intermitentă (3 tratamente
pe săptămână) şi, în medie, vor supravieţui 6-8 luni cu boala renală în stadiul incipient. Din păcate, din punct de vedere al costurilor, acest lucru este prohibitiv pentru majoritatea proprietarilor.

Rezumat
Există multiple terapii obiective, bazate pe dovezi, disponibile pentru pisici și câini. Există şi terapii fără dovezi ştiinţifice sau cu dovezi de gradul 4, care își au, de asemenea, locul în tratamentul BRC. Este important să evaluați în mod adecvat fiecare animal de companie, să adaptați
terapia pentru acest animal specific și să evaluați eficacitatea tratamentului. Este important să evitați o abordare medicală de tip „universal“ sau un tip de rețetă. Traducere și adaptare după: Chronic Kidney Disease, Ureteroliths and Proteinuria-2018. lentă a noii diete renale, amestecând-o cu
mâncarea veche a pisicii pe parcursul

Traducere și adaptare după:
Chronic Kidney Disease, Ureteroliths,
and Proteinuria-2018

sursă: Veterinaria.ro